Publikováno Napsat komentář

Restenóza: Opakované zúžení koronární tepny

Angioplastika je bezpečný a účinný způsob odblokování koronárních tepen. Při tomto zákroku je do třísla nebo paže pacienta zaveden katétr, který je veden dopředu přes aortu do věnčitých tepen srdce. Tam lze zablokované tepny otevřít pomocí balónku umístěného na špičce katétru. Zpočátku se angioplastika prováděla pouze pomocí balónkových katetrů, ale technický pokrok přinesl zlepšení výsledků u pacientů díky umístění malých kovových pružinových zařízení zvaných „stenty“ (obrázek 1) v místě ucpání. Implantovaný stent slouží jako lešení, které udržuje tepnu otevřenou.

Obrázek 1. Velikost expandovaného koronárního stentu v poměru k desetníku. Stent má délku 18 mm a průměr 3,5 mm.

Techniky angioplastiky a stentování jsou široce používány po celém světě a představují alternativní možnost k medikamentózní léčbě a bypassu pro zlepšení průtoku krve srdečním svalem. S angioplastikou a stentováním jsou však spojena určitá omezení, z nichž jedno se nazývá „restenóza“

Co znamená restenóza?

Restenóza nastává, když se léčená céva znovu ucpe. Obvykle k ní dochází do 6 měsíců po prvním zákroku.1 Ve srovnání se samotnou balónkovou angioplastikou, kde je pravděpodobnost restenózy 40 %, snižují stenty pravděpodobnost restenózy na 25 %.2,3 Proto je dnes většina pacientů podstupujících angioplastiku léčena stenty. Po použití stentů může dojít k restenóze, kterou lékaři označují jako „in-stent restenózu“

Proč dochází k in-stent restenóze?

Při zavedení stentu do cévy roste uvnitř stentu nová tkáň, která pokrývá vlákna stentu. Zpočátku je tato nová tkáň tvořena zdravými buňkami z výstelky tepenné stěny (endotelu). To je příznivý efekt, protože vývoj normální výstelky nad stentem umožňuje hladký průtok krve přes stentovanou oblast bez srážení. Později se pod novou zdravou výstelkou může vytvořit zjizvená tkáň. Přibližně u 25 % pacientů může být růst jizevnaté tkáně pod výstelkou tepny tak silný, že může bránit průtoku krve a způsobit významnou blokádu. Restenóza in-stent se obvykle objevuje 3 až 6 měsíců po zákroku; po 12 měsících, které uplynuly bez problémů, je vzácná.

Komu hrozí vysoké riziko restenózy in-stent?

Pacienti s cukrovkou mají zvýšené riziko restenózy in-stent. Další důležité rizikové faktory se týkají vlastností zablokované tepny a vzoru růstu jizevnaté tkáně uvnitř tepny; čím rozsáhlejší je růst jizevnaté tkáně, tím horší je prognóza.4

Jaké jsou příznaky restenózy in-stent?

Restenóza in-stent může vyvolat příznaky, které jsou velmi podobné příznakům, které původně přivedly pacienta k intervenčnímu kardiologovi, jako je bolest na hrudi vyvolaná námahou. Pacienti s diabetem však mohou mít méně příznaků, atypické a neobvyklé příznaky, nebo dokonce žádné příznaky. Naštěstí k srdečnímu infarktu obvykle nedojde ani v případě, že se in-stent restenóza rozvine.

Jak můžeme in-stent restenózu odhalit?

Po stentování koronárních tepen by pacienti měli v pravidelných intervalech sledovat svého kardiologa.

Pokud se po zákroku objeví příznaky, může kardiolog doporučit diagnostické testy (například zátěžový test), aby zhodnotil, zda se u pacienta pravděpodobně vyvinula restenóza in-stent nebo zda je zablokovaná jiná koronární tepna. Pokud je in-stent restenóza pravděpodobná, může kardiolog pacienta odeslat na opakovanou srdeční katetrizaci (obrázek 2).

Obrázek 2. Vývoj a léčba restenózy ve stentu. A, Koronární tepna zablokovaná aterosklerotickým plátem. B, Odblokovaná koronární tepna s expandovaným stentem. C, Restenóza ve stentu (zjizvená tkáň nahromaděná uvnitř stentu). D, Zavedený balónkový katétr k otevření koronární tepny po výskytu restenózy ve stentu. E, Lokalizovaná radioterapie (brachyterapie) podaná speciálním katétrem do místa restenózy in-stent, aby se zabránilo recidivě restenózy in-stent. F, Otevřená koronární tepna po úspěšné brachyterapii restenózy in-stent. Stenty uvolňující léčiva zabraňují růstu jizevnaté tkáně a mohou zcela vyloučit procesy C až F.

Dá se restenóze v in-stentu zabránit?

Prevence restenózy v in-stentu začíná v místě implantace stentu. Zásadní jsou znalosti lékaře o vhodném umístění stentu. Některá specializovaná centra mohou provádět zobrazování pomocí speciálního katétru zevnitř cévy (ultrazvuk). Tato technika umožňuje přesnější umístění a rozšíření stentů5 a může pomoci v prevenci restenózy. Pro prevenci restenózy a restenózy ve stentu byly testovány léky a vitaminy podávané buď perorálně, nebo intravenózně, ale jejich účinnost se důsledně neprokázala.

Nové techniky prevence restenózy: Lékové stenty

V průběhu minulého roku došlo k průlomu v prevenci in-stent restenózy v podobě nové generace „lékových“ stentů. Tyto stenty nesou na svém povrchu speciální léčivo, které zabraňuje růstu jizevnaté tkáně v tepně, kde je stent umístěn, a výrazně tak snižují výskyt restenózy ve stentu. Nedávné údaje prokázaly, že u pacientů léčených stenty uvolňujícími léčiva se snížil výskyt restenózy ve stentu ve srovnání s pacienty, kteří dostávali stenty z holého kovu.6 Stenty uvolňující léčiva zatím nejsou schváleny úřadem FDA a čeká se na výsledky dalších studií.

Jak restenózu léčíme?

K léčbě restenózy ve stentu lze použít opakovanou angioplastiku nebo bypass. Kromě toho lze po léčbě restenózy in-stent pomocí angioplastiky použít lokální intravaskulární ozařování (brachyterapii), aby se zabránilo jejímu opětovnému výskytu.7 Brachyterapie využívá radioaktivní zdroj, který je po krátkou dobu (asi 10 minut) dodáván koronárním katétrem dovnitř zúžené tepny. Zdroj je odstraněn a nezůstává v těle. Protože krátká doba ozařování dlouhodobě brání růstu tkáně v léčené cévě, úspěšně zabraňuje restenóze ve stentu. V tomto případě je užitečné jak β-, tak γ-záření.7 Pouze několik center však disponuje speciálními odbornými znalostmi potřebnými k provádění brachyterapie.

Co mohou pacienti udělat pro svou ochranu?

Po zákroku by pacienti měli vést zdravý životní styl, který zahrnuje stravu s nízkým obsahem živočišných tuků, pravidelné cvičení, kontrolu krevního tlaku, zanechání kouření a minimální konzumaci alkoholu. Důležitými preventivními opatřeními jsou také pravidelné kontroly u kardiologa a užívání předepsaných léků.

Další diskuse o restenóze ve stentu viz www.heartcenteronline.com a www.tctmd.com.

Poznámky

Korespondence: George Dangas, MD, PhD, Cardiovascular Research Foundation, Lenox Hill Heart and Vascular Institute, 55 East 59th Street, 6th Floor, New York, NY, 10022. E-mail
  • 1 Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Incidence restenózy po úspěšné koronární angioplastice: fenomén související s časem: kvantitativní angiografická studie u 342 po sobě jdoucích pacientů po 1, 2, 3 a 4 měsících. Circulation. 1988; 77: 361-371. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl J Med. 1994; 331: 489-495. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation. 1999; 100: 1872-1878. crossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5 Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation. 2000; 102: 523-530. CrossrefMedlineGoogle Scholar

  • 6 Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation. 2001; 104: 2007-2011.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Leon MB, Teirstein PS, Moses JW, et al. Localized intracoronary gamma-radiation therapy to inhibit recurrence of restenosis after stenting. N Engl J Med. 2001; 344: 250-256.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *