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Restenose: Wiederholte Verengung einer Koronararterie

Eine Angioplastie ist ein sicheres und wirksames Verfahren zur Entstauung der Koronararterien. Bei diesem Verfahren wird ein Katheter in die Leiste oder den Arm des Patienten eingeführt und durch die Aorta bis in die Koronararterien des Herzens vorgeschoben. Dort können die verstopften Arterien mit einem Ballon an der Katheterspitze geöffnet werden. Ursprünglich wurde die Angioplastie nur mit Ballonkathetern durchgeführt, aber es wurden technische Fortschritte gemacht und bessere Ergebnisse für die Patienten erzielt, indem kleine federähnliche Metallvorrichtungen, so genannte „Stents“ (Abbildung 1), an der Stelle der Verstopfung eingesetzt wurden. Der implantierte Stent dient als Gerüst, das die Arterie offen hält.

Abbildung 1. Größe eines expandierten Koronarstents im Verhältnis zu einem Zehncentstück. Der Stent hat eine Länge von 18 mm und einen Durchmesser von 3,5 mm.

Die Techniken der Angioplastie und des Stentings sind weltweit weit verbreitet und stellen eine Alternative zur medikamentösen Therapie und zur Bypass-Operation dar, um den Blutfluss zum Herzmuskel zu verbessern. Es gibt jedoch Einschränkungen, die mit Angioplastie und Stenting verbunden sind, eine davon ist die so genannte Restenose.

Was bedeutet Restenose?

Restenose tritt auf, wenn das behandelte Gefäß erneut verschlossen wird. Sie tritt in der Regel innerhalb von 6 Monaten nach dem ersten Eingriff auf.1 Im Vergleich zur alleinigen Ballonangioplastie, bei der das Risiko einer Restenose 40 % beträgt, wird das Risiko einer Restenose durch Stents auf 25 % gesenkt.2,3 Daher wird heute die Mehrzahl der Patienten, die sich einer Angioplastie unterziehen, mit Stents behandelt. Nach dem Einsatz von Stents kann eine Restenose auftreten, die Mediziner als „In-Stent-Restenose“ bezeichnen.

Warum kommt es zu einer In-Stent-Restenose?

Wenn ein Stent in ein Blutgefäß eingesetzt wird, wächst innerhalb des Stents neues Gewebe, das die Streben des Stents bedeckt. Dieses neue Gewebe besteht zunächst aus gesunden Zellen der Auskleidung der Arterienwand (Endothel). Dies ist ein positiver Effekt, denn die Entwicklung einer normalen Auskleidung über dem Stent ermöglicht einen reibungslosen Blutfluss über den gestenteten Bereich ohne Gerinnung. Später kann sich unter der neuen gesunden Auskleidung Narbengewebe bilden. Bei etwa 25 % der Patienten kann das Narbengewebe unter der Auskleidung der Arterie so dick werden, dass es den Blutfluss behindert und eine erhebliche Blockade verursacht. Eine In-Stent-Restenose tritt in der Regel 3 bis 6 Monate nach dem Eingriff auf; nach einem ereignislosen Verlauf von 12 Monaten ist sie selten.

Wer hat ein hohes Risiko für eine In-Stent-Restenose?

Patienten mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für eine In-Stent-Restenose. Weitere wichtige Risikofaktoren sind die Eigenschaften der verstopften Arterie und das Muster des Narbengewebewachstums in der Arterie; je umfangreicher das Narbengewebewachstum ist, desto schlechter ist die Prognose.4

Welche Symptome treten bei einer In-Stent-Restenose auf?

Eine In-Stent-Restenose kann Symptome hervorrufen, die den Symptomen, die den Patienten ursprünglich zum interventionellen Kardiologen brachten, sehr ähnlich sind, z. B. Schmerzen in der Brust, die durch Anstrengung ausgelöst werden. Bei Diabetikern hingegen können weniger Symptome, atypische und ungewöhnliche Symptome oder sogar überhaupt keine Symptome auftreten. Glücklicherweise kommt es in der Regel nicht zu einem Herzinfarkt, selbst wenn sich eine In-Stent-Restenose entwickelt.

Wie kann man eine In-Stent-Restenose erkennen?

Nach dem Stenting von Koronararterien sollten die Patienten in regelmäßigen Abständen eine Nachuntersuchung bei ihrem Kardiologen durchführen lassen.

Wenn nach dem Eingriff Symptome auftreten, kann der Kardiologe diagnostische Tests empfehlen (z. B. einen Belastungstest), um festzustellen, ob der Patient wahrscheinlich eine In-Stent-Restenose entwickelt hat oder eine andere Koronararterie blockiert ist. Wenn eine In-Stent-Restenose möglich ist, kann der Kardiologe den Patienten zu einer erneuten Herzkatheteruntersuchung überweisen (Abbildung 2).

Abbildung 2. Entwicklung und Behandlung der In-Stent-Restenose. A, durch eine atherosklerotische Plaque blockierte Koronararterie. B, Nicht blockierte Koronararterie mit einem expandierten Stent. C, In-Stent-Restenose (Narbengewebe, das sich im Stent gebildet hat). D, Ballonkatheter zur Öffnung der Koronararterie nach Auftreten einer In-Stent-Restenose. E, Lokale Strahlentherapie (Brachytherapie), die mit einem speziellen Katheter an der Stelle der In-Stent-Restenose durchgeführt wird, um ein Wiederauftreten der In-Stent-Restenose zu verhindern. F, Eröffnete Koronararterie nach erfolgreicher Brachytherapie der In-Stent-Restenose. Medikamentenfreisetzende Stents verhindern das Wachstum von Narbengewebe und können die Prozesse C bis F gänzlich vermeiden.

Kann eine In-Stent-Restenose verhindert werden?

Die Prävention der In-Stent-Restenose beginnt bereits bei der Stentimplantation. Das Wissen des Arztes über die richtige Platzierung des Stents ist entscheidend. In einigen spezialisierten Zentren kann die Bildgebung mit einem speziellen Katheter von der Innenseite des Gefäßes aus erfolgen (Ultraschall). Diese Technik ermöglicht eine genauere Platzierung und Ausdehnung der Stents5 und kann dazu beitragen, eine Restenose zu verhindern. Medikamente und Vitamine, die entweder oral oder intravenös verabreicht werden, wurden zur Vorbeugung von Restenose und In-Stent-Restenose getestet, haben sich aber nicht durchweg als hilfreich erwiesen.

Neue Techniken zur Vorbeugung von Restenose: Medikamentenfreisetzende Stents

Im letzten Jahr gelang mit einer neuen Generation von „medikamentenfreisetzenden“ Stents ein Durchbruch bei der Vorbeugung von In-Stent-Restenose. Diese Stents tragen einen speziellen Wirkstoff auf ihrer Oberfläche, der das Wachstum von Narbengewebe in der Arterie, in der der Stent platziert wird, verhindert und somit das Auftreten von Stent-Restenose deutlich reduziert. Jüngste Daten haben gezeigt, dass bei Patienten, die mit medikamentenbeschichteten Stents behandelt wurden, eine geringere Inzidenz von In-Stent-Restenose auftrat als bei Patienten, die Bare-Metal-Stents erhielten.6 Medikamentenbeschichtete Stents sind noch nicht von der FDA zugelassen, und die Ergebnisse weiterer Studien stehen noch aus.

Wie wird die Restenose behandelt?

Zur Behandlung der In-Stent-Restenose kann eine erneute Angioplastie oder eine Bypass-Operation eingesetzt werden. Darüber hinaus kann eine lokale intravaskuläre Bestrahlung (Brachytherapie) nach der Behandlung einer In-Stent-Restenose mit einer Angioplastie eingesetzt werden, um ein erneutes Auftreten zu verhindern.7 Bei der Brachytherapie wird eine radioaktive Quelle verwendet, die über einen Koronararterienkatheter für kurze Zeit (etwa 10 Minuten) in die verengte Arterie eingebracht wird. Die Quelle wird entfernt und verbleibt nicht im Körper. Da die kurze Bestrahlungsdauer das langfristige Gewebewachstum im behandelten Gefäß hemmt, wird die Restenose im Stent erfolgreich verhindert. Sowohl die β- als auch die γ-Bestrahlung sind in diesem Zusammenhang hilfreich.7 Nur wenige Zentren verfügen jedoch über die für die Durchführung der Brachytherapie erforderliche spezielle Expertise.

Was können Patienten tun, um sich zu schützen?

Nach dem Eingriff sollten die Patienten einen herzgesunden Lebensstil führen, der eine Ernährung mit wenig tierischen Fetten, regelmäßige Bewegung, Blutdruckkontrolle, die Aufgabe des Rauchens und minimalen Alkoholkonsum umfasst. Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen beim Kardiologen und die Einnahme der verordneten Medikamente sind ebenfalls wichtige Vorbeugungsmaßnahmen.

Für weitere Informationen zur Restenose bei Stents siehe www.heartcenteronline.com und www.tctmd.com.

Fußnoten

Korrespondenz mit George Dangas, MD, PhD, Cardiovascular Research Foundation, Lenox Hill Heart and Vascular Institute, 55 East 59th Street, 6th Floor, New York, NY, 10022. E-Mail
  • 1 Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Inzidenz der Restenose nach erfolgreicher Koronarangioplastie: ein zeitabhängiges Phänomen: eine quantitative angiographische Studie bei 342 aufeinanderfolgenden Patienten nach 1, 2, 3 und 4 Monaten. Circulation. 1988; 77: 361-371.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent-Studiengruppe. N Engl J Med. 1994; 331: 489-495.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation. 1999; 100: 1872-1878.CrossrefMedlineGoogle Scholar
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  • 6 Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation. 2001; 104: 2007-2011.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Leon MB, Teirstein PS, Moses JW, et al. Localized intracoronary gamma-radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis after stenting. N Engl J Med. 2001; 344: 250-256.CrossrefMedlineGoogle Scholar

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