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Mejor tarde que nunca: Víctima de una lesión laboral obtiene un acuerdo de compensación laboral por su rodilla lesionada, incluyendo un tratamiento experimental inicialmente negado por la compañía de seguros

Alrededor de 3 años antes de que nos necesitara, nuestra cliente se lesionó en el trabajo cuando resbaló en la grava de una cancha de baloncesto en el Centro Charles Lea en Spartanburg. Ella rompió un ligamento de la rodilla derecha, su ACL. La compañía de seguros de compensación laboral del empleador pagó su tratamiento inicial. Después de que desarrollara problemas en la rodilla izquierda causados por su lesión laboral en la rodilla derecha, la compañía de seguros se negó a proporcionarle tratamiento. Acudió a Rob, que solicitó una audiencia ante el Comisionado de Indemnización por Accidentes de Trabajo para obtener el tratamiento. Antes de la audiencia, Rob convenció a la compañía de seguros para que tratara la rodilla izquierda.

Este caso muestra lo agresivas que pueden ser las compañías de seguros de compensación de trabajadores a la hora de negar el tratamiento a los trabajadores lesionados para inflar los resultados de la compañía de seguros. Varios meses después, la compañía de seguros volvió a negar el tratamiento al negarse a pagar una operación recomendada por el cirujano, que la compañía de seguros seleccionó. La aseguradora alegó que no debía pagar porque Medicare consideraba que la cirugía era experimental. Rob solicitó otra audiencia.

En la audiencia, Rob presentó pruebas a un Comisionado de Compensación de Trabajadores que demostraban por qué el cirujano recomendaba la operación, incluyendo: la cirugía no era experimental, ya que el cirujano había realizado más de 50 de los procedimientos con buenos resultados, la única otra opción era un reemplazo parcial, que llevaría a un reemplazo total de la rodilla a una edad demasiado temprana, el procedimiento denegado retrasaría un reemplazo total de la rodilla durante una década o más, y daba a nuestro cliente una mejor oportunidad de recuperar y preservar la movilidad.

En la audiencia, la compañía de seguros probablemente reveló la verdadera razón de su denegación cuando argumentó que el procedimiento simplemente costaba demasiado. Rob superó los argumentos de la compañía de seguros no sólo con pruebas, sino con la ley. Señaló que el objetivo primordial del sistema de indemnización por accidentes de trabajo es reducir la discapacidad y lograr el alivio o la curación de las lesiones laborales. No existe una excepción «Medicare-llama-experimental». La ley no permite que un empleador o una compañía de seguros dicten el tratamiento médico.

El Comisionado concluyó que negar la cirugía recomendada podría potencialmente aumentar y prolongar la discapacidad al forzar a nuestro cliente a un reemplazo de rodilla demasiado pronto. Ordenó a la compañía de seguros que la proporcionara.

Este caso también muestra lo devastadoras que pueden ser algunas lesiones laborales. Como resultado de su accidente de trabajo, nuestra cliente tuvo 7 cirugías de rodilla en 6 años. Al final llegamos a un acuerdo en su caso por una cifra decisiva de 49.156,30 dólares, que representaba esencialmente el resto de las prestaciones monetarias que podía obtener en virtud de la compensación de los trabajadores. Pero lo más importante es que la compañía de seguros accedió a pagar toda la atención médica futura de ambas rodillas, lo cual es especialmente vital ya que el cirujano prácticamente le aseguró que probablemente necesitaría reemplazar al menos una de ellas.

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