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Discusión

El aumento global de la prevalencia de M. catarrhalis ha llamado nuestra atención sobre este comensal del tracto respiratorio superior como una causa importante de infecciones respiratorias inferiores durante los últimos 20-30 años.8 Un estudio realizado en Pakistán por Abdullah et al en 2013 para evaluar la prevalencia de M. catarrhalis en la ciudad de Karachi mostró que de 776 cultivos de esputo de los laboratorios Essa, 39 fueron positivos para M. catarrhalis, lo que supone un 5%. La mayoría de las muestras procedían de individuos jóvenes.9 Este estudio se basó en pacientes tratados de forma ambulatoria, mientras que nuestro estudio se basó únicamente en los datos de los pacientes ingresados en el departamento de tórax de un hospital de atención terciaria, donde la prevalencia es del 20%. Esto requiere un diseño de estudio más amplio para evaluar la verdadera prevalencia. Esto también define que la mayoría de los pacientes con infección por M. catarrhalis requieren ingreso hospitalario, lo que puede confirmarse de nuevo con un diseño de estudio más amplio que recoja datos de todos los hospitales de Karachi, Pakistán. Otro estudio realizado en Rawalpindi, Pakistán, por Butt et al en 2005 mostró una prevalencia del 12% de M. catarrhalis en pacientes con neumonía.10

El factor más importante que se está considerando es el aumento de la producción de betalactamasas en M. catarrhalis. Estudios realizados en Estados Unidos y Canadá informaron de que la producción de betalactamasas en M. catarrhalis superaba el 90%11-13 , lo que explica el aumento de la resistencia. Un estudio europeo realizado en 2002 demostró que el 98% de las muestras producían betalactamasas.14 La mayoría de los aislados de M. catarrhalis de nuestro estudio eran resistentes a la ampicilina (63%), presumiblemente debido al aumento de la producción de betalactamasas. Un estudio realizado en un único hospital durante un período de 10 años, de 1984 a 1994, sugirió que el aumento de la concentración mínima inhibitoria de los antibióticos no se debía a la mayor frecuencia de cepas productoras de betalactamasas, sino que se producía principalmente en las cepas positivas a la betalactamasa15. Sin embargo, la resistencia en nuestro estudio seguía siendo baja para amoxicilina-clavulánico (4%), ceftriaxona (0%) y cefuroxima (4%).

Estudios recientes también destacan el papel de M. catarrhalis en la etiología de la exacerbación de las enfermedades respiratorias crónicas16.-18 En un estudio realizado en la República Popular China, el 7% de los pacientes con exacerbación aguda de la EPOC tenían infección por M. catarrhalis.19 Otro estudio realizado por Domenech et al en España, en el que se evaluó la etiología infecciosa de los pacientes con EPOC grave, encontró que M. catarrhalis era la causa en el 15,4%.20 En nuestro estudio, el 13% de los pacientes presentó una exacerbación de la EPOC, el 31% una exacerbación aguda del asma en la que el 50% tenía una historia crónica de asma desde la infancia, el 9% tenía una enfermedad pulmonar intersticial y sólo el 4% tenía fibrosis pulmonar.

Los patrones de sensibilidad y resistencia de M. catarrhalis necesitan una vigilancia continua. Un estudio realizado en Taiwán para comparar los datos entre 1993-1994 y 2001-2004 reveló un aumento de la concentración inhibitoria mínima para el cefaclor, la cefuroxima, la tetraciclina y el cotrimoxazol, lo que indica un aumento de la resistencia a lo largo de los años.21 Un estudio realizado en Pakistán en 2002 por Tabassum y Ahmed para determinar la sensibilidad a los antibióticos mostró una sensibilidad del 75% a los macrólidos (claritromicina y eritromicina) y del 95% a las quinolonas (ciprofloxacino),22 mientras que en nuestro estudio la sensibilidad a la claritromicina y la eritromicina ha descendido al 45% y la de la quinolona al 41%. Estas diferencias también plantean la necesidad de realizar un estudio más amplio para la vigilancia del patrón de resistencia de M. catarrhalis en nuestra región.

Otro factor importante a tener en cuenta es la patogenicidad de M. catarrhalis. En nuestro estudio, el 22% de los pacientes requirieron ingreso en la UCI y el 9% fueron ingresados en la UHD. Si comparamos nuestros datos con los de otro estudio realizado en Karachi por un importante laboratorio basado en la población ambulatoria infectada por M. catarrhalis9 , nuestro estudio, realizado en un único departamento de un hospital de atención terciaria, presenta cifras similares, podemos concluir que la mayoría de los pacientes requieren ingreso hospitalario. Se cree que menos del 10%-30% de los pacientes que desarrollan una neumonía por M. catarrhalis desarrollan una bacteriemia23 , lo que suscita la preocupación por los pacientes inmunodeprimidos que desarrollan una infección respiratoria inferior por M. catarrhalis. Sugiyama et al informaron de un caso de una mujer de 75 años en Japón en el año 2000 que estaba inmunodeprimida debido a una agammaglobulinemia y que estaba siendo tratada en el hospital por una neumonía aguda. En el cultivo de esputo se cultivó M. catarrhalis y Pseudomonas aeruginosa; ambos eran sensibles al imipenem, que se inició inmediatamente. Posteriormente, desarrolló una infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; a pesar de los continuos esfuerzos, no se recuperó y murió. En su autopsia, se descubrieron múltiples abscesos pulmonares de distinto grado que indicaban infecciones pulmonares recurrentes.24

Algunos estudios sugieren prescribir macrólidos y quinolonas más recientes como tratamiento de segunda línea para M. catarrhalis.25 Swanson et al compararon la eficacia de un tratamiento de 3 días con azitromicina 500 mg una vez al día con el tratamiento de 10 días con claritromicina 500 mg dos veces al día en pacientes con bronquitis crónica, y encontraron resultados similares.26 Sin embargo, otro estudio realizado a menor escala en el que se evaluó la farmacocinética y la farmacodinámica de la moxifloxacina en la neumonía adquirida en la comunidad concluyó que la moxifloxacina tenía una eficacia excelente en el tratamiento de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.27 Pero el patrón de resistencia de M. catarrhalis a estos dos fármacos aún no se ha evaluado.

En nuestro estudio, vimos que los pacientes que presentaban neumonía eran en su mayoría varones. Las comorbilidades en la mayoría de los pacientes eran enfermedades respiratorias crónicas. La prevalencia de M. catarrhalis está aumentando en nuestra comunidad. Más pacientes infectados por M. catarrhalis requieren ingreso hospitalario en lugar de tratamiento ambulatorio.

Cuando observamos el patrón de sensibilidad y resistencia, la mayor resistencia ya se preveía para la ampicilina, pero observar la resistencia con un porcentaje similar a claritromicina y levofloxacino es alarmante. La guía de Sanford para los antimicrobianos sugiere la claritromicina y las flouroquinolonas como fármacos de segunda línea para M. catarrhalis y la claritromicina como tratamiento de primera elección en los pacientes con comorbilidades que presenten una infección del tracto respiratorio inferior adquirida en la comunidad.28 Quizás debamos considerar los macrólidos más nuevos (azitromicina) y las quinolonas (moxifloxacino) para el tratamiento de segunda línea de M. catarrhalis, en vista de los crecientes patrones de resistencia. Teniendo en cuenta el aumento de la prevalencia de pacientes infectados por M. catarrhalis en nuestra región, debería llevarse a cabo una investigación a mayor escala para evaluar el patrón de resistencia de M. catarrhalis, y con resultados más definitivos, debemos revisar la susceptibilidad a los fármacos en nuestra región, para así prescribir el fármaco más sensible en una fase más temprana de la infección y mejorar el resultado de nuestros pacientes.

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