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Restenosis: Reestenosis de una arteria coronaria

La angioplastia es una forma segura y eficaz de desobstruir las arterias coronarias. Durante este procedimiento, se introduce un catéter en la ingle o en el brazo del paciente y se guía hacia delante a través de la aorta y hasta las arterias coronarias del corazón. Allí, las arterias bloqueadas pueden abrirse con un globo colocado en la punta del catéter. Al principio, la angioplastia se realizaba únicamente con catéteres de balón, pero se han producido avances técnicos y se ha conseguido mejorar los resultados de los pacientes con la colocación de pequeños dispositivos metálicos con forma de muelle llamados «stents» (Figura 1) en el lugar de la obstrucción. El stent implantado sirve de andamio que mantiene la arteria abierta.

Figura 1. Tamaño de un stent coronario expandido en relación con una moneda de diez centavos. El stent tiene 18 mm de longitud y 3,5 mm de diámetro.

Las técnicas de angioplastia y colocación de stents se utilizan ampliamente en todo el mundo y ofrecen una opción alternativa al tratamiento médico y a la cirugía de bypass para mejorar el flujo sanguíneo al músculo cardíaco. Sin embargo, existen limitaciones asociadas a la angioplastia y al stent, una de las cuales se denomina «reestenosis»

¿Qué significa reestenosis?

La reestenosis se produce cuando el vaso tratado vuelve a bloquearse. Suele producirse en los 6 meses siguientes a la intervención inicial.1 En comparación con la angioplastia con balón sola, en la que la probabilidad de reestenosis es del 40%, los stents reducen la probabilidad de reestenosis al 25%.2,3 Por lo tanto, la mayoría de los pacientes que se someten a una angioplastia hoy en día son tratados con stents. La reestenosis puede producirse después del uso de los stents, lo que los médicos denominan «reestenosis en el stent»

¿Por qué se produce la reestenosis en el stent?

Cuando se coloca un stent en un vaso sanguíneo, crece nuevo tejido en el interior del stent, cubriendo los pilares del mismo. Inicialmente, este nuevo tejido está formado por células sanas del revestimiento de la pared arterial (endotelio). Este es un efecto favorable porque el desarrollo de un revestimiento normal sobre el stent permite que la sangre fluya suavemente sobre la zona con stent sin coagularse. Posteriormente, puede formarse tejido cicatricial debajo del nuevo revestimiento sano. En aproximadamente el 25% de los pacientes, el crecimiento del tejido cicatricial bajo el revestimiento de la arteria puede ser tan grueso que puede obstruir el flujo sanguíneo y producir una obstrucción importante. La reestenosis en el stent suele observarse entre 3 y 6 meses después de la intervención; una vez transcurridos 12 meses sin incidencias, es poco frecuente.

¿Quién tiene un riesgo elevado de sufrir reestenosis en el stent?

Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir reestenosis en el stent. Otros factores de riesgo importantes están relacionados con las propiedades de la arteria obstruida y el patrón de crecimiento del tejido cicatricial en el interior de la arteria; cuanto más extenso sea el crecimiento del tejido cicatricial, peor será el pronóstico.4

¿Cuáles son los síntomas de la reestenosis en el stent?

La reestenosis en el stent puede producir síntomas muy similares a los que llevaron inicialmente al paciente al cardiólogo intervencionista, como el dolor torácico desencadenado por el esfuerzo. Sin embargo, los pacientes diabéticos pueden tener menos síntomas, síntomas atípicos e inusuales, o incluso ningún síntoma. Afortunadamente, no suele producirse un infarto de miocardio aunque se desarrolle una reestenosis en el stent.

¿Cómo podemos detectar la reestenosis en el stent?

Después de colocar un stent en las arterias coronarias, los pacientes deben realizar un seguimiento con su cardiólogo a intervalos regulares.

Cuando aparecen síntomas después del procedimiento, el cardiólogo puede recomendar pruebas diagnósticas (por ejemplo, una prueba de esfuerzo) para evaluar si es probable que el paciente haya desarrollado una reestenosis in-stent o que otra arteria coronaria esté obstruida. Si la reestenosis en el stent es una posibilidad, el cardiólogo puede remitir al paciente para que se repita el cateterismo cardíaco (figura 2).

Figura 2. Desarrollo y tratamiento de la reestenosis in-stent. A, Arteria coronaria bloqueada por una placa aterosclerótica. B, Arteria coronaria desbloqueada con un stent expandido. C, Reestenosis en el stent (tejido cicatricial acumulado en el interior del stent). D, Catéter con balón colocado para abrir la arteria coronaria tras la aparición de reestenosis en el stent. E, Radioterapia localizada (braquiterapia) administrada en el lugar de la reestenosis en el stent mediante un catéter especial para evitar la reaparición de la reestenosis en el stent. F, Arteria coronaria abierta después de una braquiterapia exitosa de la reestenosis en el stent. Los stents liberadores de fármacos evitan el crecimiento de tejido cicatricial y pueden obviar por completo los procesos C a F.

¿Puede prevenirse la reestenosis en el stent?

La prevención de la reestenosis en el stent comienza en el momento de su implantación. El conocimiento del médico sobre la colocación adecuada del stent es crucial. Algunos centros especializados pueden realizar imágenes con un catéter especial desde el interior del vaso (ecografía). Esta técnica permite una colocación y expansión más precisa de los stents5 y puede ayudar a prevenir la reestenosis. Se han probado fármacos y vitaminas administrados por vía oral o intravenosa para la prevención de la reestenosis y de la reestenosis en el stent, pero no han demostrado ser útiles de forma consistente.

Nuevas técnicas para prevenir la reestenosis: Stents liberadores de fármacos

Durante el último año, se produjo un gran avance en la prevención de la reestenosis intra-stent en forma de una nueva generación de stents «liberadores de fármacos». Estos stents llevan un fármaco especial en su superficie que impide el crecimiento de tejido cicatricial en la arteria donde se coloca el stent, por lo que reducen notablemente la aparición de reestenosis en el stent. Datos recientes han demostrado que los pacientes tratados con stents liberadores de fármacos presentan una menor incidencia de reestenosis en el stent en comparación con los que recibieron stents metálicos sin recubrimiento.6 Los stents liberadores de fármacos aún no han sido aprobados por la FDA, y se está a la espera de los resultados de nuevos estudios.

¿Cómo se trata la reestenosis?

Para tratar la reestenosis en el stent se puede repetir la angioplastia o la cirugía de bypass. Además, la radiación local intravascular (braquiterapia) puede utilizarse después de tratar la reestenosis intra-stent con angioplastia para prevenir su reaparición.7 La braquiterapia utiliza una fuente radiactiva que se administra mediante un catéter coronario dentro de la arteria estrechada durante un breve período de tiempo (unos 10 minutos). La fuente se retira y no permanece en el cuerpo. Dado que el breve período de radiación inhibe el crecimiento tisular a largo plazo en el vaso tratado, previene con éxito la reestenosis en el stent. Tanto la irradiación β como la γ son útiles en este contexto.7 Sin embargo, sólo unos pocos centros cuentan con la experiencia especial necesaria para realizar la braquiterapia.

¿Qué pueden hacer los pacientes para protegerse?

Después del procedimiento, los pacientes deben llevar un estilo de vida saludable para el corazón que incluya una dieta baja en grasas animales, ejercicio regular, control de la presión arterial, dejar de fumar y un consumo mínimo de alcohol. El seguimiento regular por parte de un cardiólogo y la toma de la medicación prescrita son también medidas preventivas importantes.

Para más información sobre la reestenosis intra-stent, consulte www.heartcenteronline.com y www.tctmd.com.

Notas al pie

Corresponda a George Dangas, MD, PhD, Cardiovascular Research Foundation, Lenox Hill Heart and Vascular Institute, 55 East 59th Street, 6th Floor, New York, NY, 10022. Correo electrónico
  • 1 Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Incidencia de la reestenosis tras una angioplastia coronaria con éxito: un fenómeno relacionado con el tiempo: un estudio angiográfico cuantitativo en 342 pacientes consecutivos a 1, 2, 3 y 4 meses. Circulation. 1988; 77: 361-371.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl J Med. 1994; 331: 489-495.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation. 1999; 100: 1872-1878.CrossrefMedlineGoogle Scholar
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  • 6 Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Supresión sostenida de la proliferación neointimal por los stents liberadores de sirolimus: seguimiento angiográfico y por ecografía intravascular durante un año. Circulation. 2001; 104: 2007-2011.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Leon MB, Teirstein PS, Moses JW, et al. Localized intracoronary gamma-radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis after stenting. N Engl J Med. 2001; 344: 250-256.CrossrefMedlineGoogle Scholar

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