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Meglio tardi che mai: La vittima di un infortunio sul lavoro ottiene un risarcimento per un ginocchio ferito, incluso un trattamento sperimentale inizialmente negato dalla compagnia di assicurazione

Circa 3 anni prima di aver bisogno di noi, la nostra cliente si è fatta male al lavoro quando è scivolata sulla ghiaia di un campo da basket al Charles Lea Center di Spartanburg. Si è strappata un legamento del ginocchio destro, l’ACL. La compagnia assicurativa del datore di lavoro ha pagato per il suo trattamento iniziale. Dopo che ha sviluppato problemi con il ginocchio sinistro causati dall’infortunio al ginocchio destro, la compagnia assicurativa ha rifiutato di fornire il trattamento. Si è rivolta a Rob, che ha chiesto un’udienza davanti a un commissario per l’indennizzo dei lavoratori per ottenere il trattamento. Prima dell’udienza, Rob ha convinto la compagnia di assicurazione a curare il ginocchio sinistro.

Questo caso mostra come le compagnie di assicurazione di compensazione dei lavoratori possono essere aggressive nel negare il trattamento dei lavoratori feriti per gonfiare i profitti della compagnia di assicurazione. Diversi mesi dopo, la compagnia di assicurazione ha di nuovo negato il trattamento rifiutando di pagare un’operazione raccomandata dal chirurgo, che la compagnia di assicurazione ha scelto. La compagnia assicurativa sosteneva di non dover pagare perché Medicare considerava l’operazione sperimentale. Rob ha richiesto un’altra udienza.

All’udienza, Rob ha presentato al commissario per l’indennizzo dei lavoratori delle prove che dimostravano perché il chirurgo aveva raccomandato l’operazione, tra cui: l’intervento non era sperimentale, in quanto il chirurgo aveva eseguito oltre 50 procedure con buoni risultati, l’unica altra opzione era una sostituzione parziale, che avrebbe portato a una sostituzione completa del ginocchio in età troppo precoce, la procedura negata avrebbe ritardato una sostituzione totale del ginocchio per un decennio o più, e ha dato al nostro cliente una migliore possibilità di recuperare e conservare la mobilità.

All’udienza, la compagnia di assicurazione ha probabilmente rivelato la vera ragione del suo rifiuto quando ha sostenuto che la procedura costava troppo. Rob ha superato gli argomenti della compagnia assicurativa non solo con le prove, ma anche con la legge. Ha sottolineato che lo scopo principale del sistema di compensazione dei lavoratori è quello di ridurre la disabilità e ottenere un sollievo o una cura per gli infortuni sul lavoro. Non c’è un’eccezione “Medicare lo chiama sperimentale”. La legge non permette a un datore di lavoro o a una compagnia di assicurazione di imporre un trattamento medico.

Il commissario ha concluso che negare l’intervento raccomandato potrebbe potenzialmente aumentare e prolungare la disabilità costringendo il nostro cliente a una sostituzione del ginocchio troppo presto. Ha ordinato alla compagnia di assicurazione di provvedere.

Questo caso mostra anche quanto devastanti possano essere alcuni infortuni sul lavoro. Come risultato del suo incidente sul lavoro, la nostra cliente ha subito 7 interventi chirurgici al ginocchio in 6 anni. Alla fine abbiamo risolto il suo caso per una cifra di 49.156,30 dollari, che rappresenta essenzialmente il resto dei benefici in denaro che poteva ottenere con la compensazione dei lavoratori. Ma la cosa più importante è che la compagnia di assicurazione ha accettato di pagare tutte le cure mediche future per entrambe le ginocchia, il che è particolarmente importante dato che il chirurgo le ha praticamente assicurato che probabilmente avrà bisogno di sostituirne almeno una.

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