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Mieux vaut tard que jamais : La victime d’un accident du travail obtient un règlement de la Commission des accidents du travail pour son genou blessé, y compris un traitement expérimental initialement refusé par la compagnie d’assurance

Environ 3 ans avant d’avoir besoin de nous, notre cliente s’est blessée au travail lorsqu’elle a glissé sur du gravier sur un terrain de basket au Charles Lea Center de Spartanburg. Elle s’est déchirée un ligament du genou droit, le LCA. L’assurance contre les accidents du travail de l’employeur a payé son traitement initial. Après qu’elle ait développé des problèmes avec son genou gauche causés par son accident de travail au genou droit, la compagnie d’assurance a refusé de lui fournir un traitement. Elle s’est adressée à Rob, qui a demandé une audience devant un commissaire aux accidents du travail pour obtenir un traitement. Avant l’audience, Rob a convaincu la compagnie d’assurance de traiter le genou gauche.

Ce cas montre à quel point les compagnies d’assurance contre les accidents du travail peuvent être agressives et refuser un traitement aux travailleurs blessés pour gonfler les résultats de la compagnie d’assurance. Plusieurs mois plus tard, la compagnie d’assurance a de nouveau refusé un traitement en refusant de payer une opération recommandée par le chirurgien, que la compagnie d’assurance a sélectionné. La compagnie d’assurance a prétendu qu’elle ne devait pas payer parce que Medicare jugeait la chirurgie expérimentale. Rob a demandé une autre audience.

Lors de l’audience, Rob a présenté des preuves à un commissaire aux accidents du travail montrant pourquoi le chirurgien avait recommandé l’opération, notamment : la chirurgie n’était pas expérimentale, car le chirurgien avait effectué plus de 50 de ces procédures avec de bons résultats, la seule autre option était un remplacement partiel, qui conduirait à un remplacement complet du genou à un âge trop précoce, la procédure refusée retarderait un remplacement total du genou d’une décennie ou plus, et elle donnait à notre client une meilleure chance de retrouver et de préserver sa mobilité.

Lors de l’audience, la compagnie d’assurance a probablement révélé la véritable raison de son refus lorsqu’elle a fait valoir que la procédure coûtait tout simplement trop cher. Rob a surmonté les arguments de la compagnie d’assurance avec non seulement des preuves, mais aussi la loi. Il a souligné que l’objectif primordial du système d’indemnisation des travailleurs est de réduire l’invalidité et de soulager ou de guérir les accidents du travail. Il n’y a pas d’exception de type « Medicare-appelle-cela-expérimental ». La loi ne permet pas à un employeur ou à une compagnie d’assurance de dicter un traitement médical.

La commissaire a conclu que le refus de la chirurgie recommandée pourrait potentiellement augmenter et prolonger l’invalidité en forçant notre client à subir un remplacement du genou trop tôt. Elle a ordonné à la compagnie d’assurance de la fournir.

Cette affaire montre également à quel point certains accidents du travail peuvent être dévastateurs. À la suite de son accident de travail, notre cliente a subi 7 opérations du genou en 6 ans. Nous avons finalement réglé son cas pour un clincher de 49 156,30 $, représentant essentiellement le reste des prestations en argent qu’elle pouvait obtenir en vertu de l’indemnisation des travailleurs. Mais surtout, la compagnie d’assurance a accepté de payer tous les soins médicaux futurs pour les deux genoux, ce qui est d’autant plus vital que le chirurgien lui a pratiquement assuré qu’elle devra probablement faire remplacer au moins l’un d’entre eux.

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