Geplaatst op Geef een reactie

Nieuwe mogelijkheden voor HER2-positieve borstkanker

Debu Tripathy, MD

Debu Tripathy, MD

Debu Tripathy, MD

Met de introductie van trastuzumab (Herceptin) meer dan 20 jaar geleden zijn de overlevingsverwachtingen voor patiënten met HER2-positieve borstkanker veranderd, met name voor patiënten met een ziekte in een vroeg stadium.1 HER2-positieve borstkanker is echter agressief en de prognose voor patiënten met een gevorderde ziekte bij diagnose of voor patiënten die resistent zijn tegen op trastuzumab gebaseerde behandelingen blijft slecht.1,2 Tijdens een recente OncLive Peer Exchange® spraken deskundigen op het gebied van borstkankeronderzoek hun optimisme uit dat nieuwe therapieën de uitkomsten voor patiënten met deze uitdagende ziekte zouden verbeteren.

Een nieuw middel is een antilichaam-drug conjugaat dat het anti-HER2-antilichaam fam-trastuzumab koppelt aan deruxtecan-nxki, een cytotoxische topoisomerase I-remmer.3 In december 2019 keurde de FDA trastuzumab-deruxtecan (Enhertu) goed voor HER2-positieve niet-resectabele of metastatische borstkanker (MBC) die refractair is voor 2 of meer op anti-HER2 gebaseerde regimes.4 Andere opkomende middelen zijn tucatinib en margetuximab, die beide het HER2-tyrosinekinase remmen, maar verschillende mechanismen gebruiken. Bij patiënten met zwaar voorbehandelde HER2-positieve MBC,2,5 verbeterden tucatinib en margetuximab de progressievrije overleving (PFS) aanzienlijk ten opzichte van placebo.2,5

Het panel besprak overtuigende gegevens voor deze middelen die werden gepresenteerd op het 2019 San Antonio Breast Cancer Symposium (2019 SABCS). “Dit zijn echt praktijkveranderende bevindingen voor onze populatie van patiënten met gevorderde HER2-positieve borstkankers … een aardverschuiving van verandering, denk ik dat we zouden kunnen zeggen,” zei moderator Debu Tripathy, MD.

Adjuvante Regimes

Pathologische complete respons (pCR), een veel voorkomend primair eindpunt in klinische onderzoeken naar neoadjuvante therapie voor HER2-positieve borstkanker, wordt gedefinieerd als de afwezigheid van residuele invasieve ziekte (en/of kanker in situ) in het gereseceerde borstmonster en de bemonsterde lymfeklieren na neoadjuvante therapie.6 Meerdere studies van chemotherapie plus een HER2-gericht middel hebben aangetoond dat het niet bereiken van pCR na neoadjuvante therapie het risico van recidief of overlijden aanzienlijk verhoogt.6,7 Tripathy merkte op dat oncologen hebben geworsteld met de vraag hoe restziekte bij deze patiënten moet worden aangepakt, maar dat recente gegevens “bruikbare therapieën… opties bieden die nu van invloed zijn op de resultaten.”

Ziekte met hoog risico

In de fase III-studie KATHERINE (NCT01772472) werden 1486 patiënten opgenomen met HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium die invasieve restziekte hadden na neoadjuvante therapie op basis van trastuzumab.7 Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan 14 cycli adjuvante therapie met trastuzumab of het antilichaam-drugconjugaat trastuzumab emtansine (T-DM1; Kadcyla).

Bij een mediane follow-up van 41 maanden hadden patiënten die werden behandeld met T-DM1 50% minder kans op een recidief van invasieve borstkanker of overlijden dan patiënten die werden behandeld met trastuzumab (P <.001).7 Tripathy zei dat het interessant was “het resultaat was zo veel beter in de op T-DM1 gebaseerde behandelgroep.” De resultaten leidden ertoe dat de FDA de indicaties voor T-DM1 in mei 2019 uitbreidde met patiënten met HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium en resterende invasieve ziekte na neoadjuvante therapie.8

Tabel. Novel Therapies for Patients With HER2-Positive Advanced Disease2,15-19 (Klik om te vergroten)

Joyce A. O’Shaughnessy, MD, zei dat hoewel de OS hazard ratio van 0,85 in de pertuzumab-arm niet significant was, het “een trend in de goede richting” was. De OS-gegevens waren nog onvolwassen op het moment van presentatie. Voor het primaire eindpunt van invasieve ziektevrije overleving (iDFS) toonden bijgewerkte 6-jaars gegevens een verschil van 2,8% tussen de pertuzumab- en placebo-arm (90,6% versus 87,8%, respectievelijk; HR, 0,76).10 O’Shaughnessy zei dat terwijl de 3-jaars iDFS percentages aantoonden dat patiënten met hormoonreceptor-negatieve ziekte meer baat hadden bij pertuzumab dan die met hormoonreceptor-positieve ziekte, de bijgewerkte percentages aantoonden dat beide groepen er baat bij hadden.

De 6-jaars resultaten toonden aan dat patiënten met node-positieve maar niet node-negatieve ziekte baat hadden bij pertuzumab (iDFS HR, 0,73 vs 0,83, respectievelijk).10

O’Shaughnessy zei dat de bevindingen behandelbeslissingen bemoeilijken, omdat wanneer pertuzumab wordt toegediend als onderdeel van neoadjuvante therapie, het FDA-etiket oproept tot voortzetting van pertuzumab als adjuvante therapie gedurende maximaal 18 cycli.11 O’Shaughnessy vroeg het panel: “Als iemand klinisch node-negatief is…gebruiken we dan preoperatief pertuzumab? Als patiënten T2 of hoger hebben, maar ze hebben een pCR en je ziet geen fibrose in de lymfeklier, ga je dan door met het volledige jaar trastuzumab en pertuzumab, of ga je gewoon verder met trastuzumab?”

Hope S. Rugo, MD, FASCO, zei dat ze nog steeds pertuzumab als adjuvante therapie zou toedienen aan iemand met node-negatieve ziekte, omdat “eerdere studies hebben gesuggereerd dat er veel occulte node-positiviteit is die we op de een of andere manier missen.” Ze voegde eraan toe dat ze waarschijnlijk niet zou doorgaan met pertuzumab bij een patiënt die een pCR bereikt, maar wel bij iemand met “veel omvangrijke ziekte” na neoadjuvante therapie. Adam M. Brufsky, MD, PhD, gaf aan dat hij direct zou overgaan tot chirurgie voor een T1 tumor en een alternatief adjuvant regime zou kiezen voor node-negatieve ziekte. Bij een tumor van T2 of hoger zou Brufsky neoadjuvante pertuzumab toedienen en hiermee doorgaan, zelfs als de patiënt een pCR heeft bij resectie.

Laag-risico ziekte

Het panel beoordeelde gegevens van 2 fase II-onderzoeken naar anti-HER2 adjuvante therapie bij patiënten met HER2-positieve laag-risico borstkanker.12,13 De APT-studie (NCT00542451) beoordeelde adjuvante paclitaxel/ trastuzumab bij 400 patiënten met node-negatieve ziekte met tumoren ≤3 cm,12 terwijl ATEMPT (NCT01853748) T-DM1 versus paclitaxel/trastuzumab vergeleek bij 500 patiënten met stadium I-ziekte.13,14 In 2019 publiceerden Tolaney en collega’s langetermijnresultaten van de APT-studie die O’Shaughnessy “echt spectaculair” noemde. Na 7 jaar was de ziektevrije overleving (DFS) 93%, de OS 95%, en 98% van de patiënten verkreeg recidiefvrije overleving.12

ATEMPT-deelnemers werden willekeurig 2:1 toegewezen aan ofwel postoperatieve behandeling met T-DM1 of paclitaxel/trastuzumab.13 Een van de primaire eindpunten van de studie was het 3-jaars DFS-percentage in de T-DM1-arm, dat 97,5% overall was.13 Hoewel de studie niet voldoende was toegerust om de 3-jaars DFS tussen de 2 behandelingsarmen te vergelijken, was de 3-jaars DFS in de paclitaxel/trastuzumab-arm 92,8%.14

Het andere primaire eindpunt was een vergelijking van klinisch relevante toxiciteiten tussen de behandelingsarmen.13 Ian E. Krop, MD, PhD, een ATEMPT-onderzoeker, zei dat 46% van de patiënten in elke arm klinisch relevante toxiciteiten ontwikkelden, maar dat de toxiciteitsprofielen verschilden tussen de behandelingen.14 “Er was duidelijk meer alopecia, neuropathie en neutropenie met paclitaxel/trastuzumab; en er waren meer leverfunctietestafwijkingen, trombocytopenie, en vroegtijdige stopzetting vóór 1 jaar met T-DM1,” zei Krop. Ondanks de hogere incidentie van neurotoxiciteit in de paclitaxel/trastuzumab-arm, hadden patiënten in de T-DM1-arm bijna 3 keer zoveel kans om te stoppen vanwege toxiciteiten.14 “T-DM1 werd niet dramatisch beter verdragen dan paclitaxel/trastuzumab, dus ik denk dat het moeilijk te rechtvaardigen is om te zeggen dat T-DM1 de nieuwe standaard zou moeten zijn voor stadium I HER2-positieve borstkankers op basis van deze gegevens,” zei Krop.

Geavanceerde ziekte

Er bestaat geen standaard van zorg voor patiënten met HER2-positieve gevorderde ziekte die refractair zijn voor pertuzumab/trastuzumab en T-DM1, zei Krop. Hij noemde dit “de grootste onvervulde behoefte in metastatische HER2-positieve ziekte op dit moment”. Gegevens uit klinische studies van verschillende nieuwe therapieën in deze populatie werden gepresenteerd op 2019 SABCS, waarvan de panelleden het erover eens waren dat ze waarschijnlijk de praktijk zouden veranderen (tabel2,5-19).

Trastuzumab Deruxtecan

Net als T-DM1 is trastuzumab deruxtecan een antilichaam-drug conjugaat dat het antilichaam trastuzumab koppelt aan een cytotoxisch middel, dat de “payload” is.”15 Terwijl T-DM1 een niet-afbreekbare linker gebruikt om ervoor te zorgen dat de payload aan trastuzumab gebonden blijft, zelfs nadat het geneesmiddel HER2-positieve cellen is binnengedrongen, gebruikt trastuzumab deruxtecan een afbreekbare linker.15 Krop legde uit dat dit betekent dat zodra het geneesmiddel een HER2-positieve cel binnenkomt, de payload – deruxtecan – zich kan losmaken van trastuzumab en “uit de cel kan diffunderen en naburige cellen kan treffen,” waarvan sommige lage of zelfs normale niveaus van HER2 tot expressie kunnen brengen.15 Hij stelde voor dat het “bystander effect” en het gebruik van deruxtecan, een krachtige topoisomerase I inhibitor, kan resulteren in minder resistentie dan waargenomen met T-DM1.

Trastuzumab deruxtecan werd geëvalueerd in DESTINY-Breast01 (NCT03248492), een eenarmige fase II-studie die 184 volwassenen includeerde met HER2-positieve MBC die eerder werden behandeld met trastuzumab en T-DM1.3,16 De meeste patiënten hadden ook ten minste 1 andere systemische therapie gekregen.

Het objectieve responspercentage (ORR) was 61%, de mediane duur van de respons was 14,8 maanden en de mediane PFS was 6,4 maanden.3 Krop, een onderzoeker voor de proef, zei: “Deze cijfers zijn ruwweg het dubbele of drievoudige van wat wordt gezien in historische controles, dus dit is duidelijk een effectief middel”. De meest voorkomende bijwerkingen (AE’s) van graad ≥3 waren een verlaagd aantal neutrofielen, bloedarmoede en misselijkheid.3

Bijna 14% van de patiënten ontwikkelde interstitiële longaandoeningen. Krop zei dat hoewel de meeste gevallen laag en beheersbaar waren, 4 patiënten overleden. “We moeten uitzoeken hoe we de longontsteking die gepaard gaat met trastuzumab deruxtecan kunnen beheersen, maar over het algemeen is het een duidelijke overwinning voor patiënten,” zei hij.

Tucatinib

Tucatinib is een orale tyrosinekinaseremmer die HER2 aanpakt.2 “Het interessante van tucatinib is dat het, in tegenstelling tot lapatinib en neratinib , de epidermale groeifactorreceptor niet blokkeert, dus je krijgt lang niet zo veel diarree en huiduitslag,” zei Krop, een onderzoeker voor de HER2CLIMB-studie (NCT02614794) van tucatinib. Krop zei dat tucatinib ook de bloed-hersenbarrière passeert, waardoor patiënten met stabiele hersenmetastasen konden deelnemen aan de fase II-studie.

HER2CLIMB nam 612 patiënten op met HER2-positieve MBC die eerder werden behandeld met trastuzumab, pertuzumab en T-DM1.2 Ze werden willekeurig toegewezen aan trastuzumab plus capecitabine en ofwel tucatinib of placebo.2 Het primaire eindpunt was de mediane PFS voor de eerste 480 behandelde patiënten, die 7,8 maanden bedroeg in de tucatinib-arm versus 5,6 maanden in de placebo-arm. Krop zei dat de hazard ratio voor ziekteprogressie of overlijden 0,54 was (P <.001).

In de totale populatie was tucatinib geassocieerd met een langere OS en een 34% vermindering van het risico op overlijden in vergelijking met placebo (HR, 0,66; P = .005).2 “We zien doorgaans niet zo vroeg overlevingsvoordelen,” zei Krop. In de subset van patiënten met hersenmetastasen was het risico van ziekteprogressie of overlijden 52% lager voor patiënten die werden behandeld met tucatinib dan voor degenen die placebo kregen (HR, 0,48; P <.0001).2

Tucatinib werd goed verdragen. De meest voorkomende behandelingsgerelateerde AEs waren diarree, palmar-plantar erythrodysesthesia syndrome, misselijkheid, vermoeidheid, en braken. Tripathy wees erop dat het afhaakpercentage laag was.

Krop zei dat tucatinib een effectieve derdelijns optie leek te zijn, vooral voor patiënten met hersenmetastasen. O’Shaughnessy noemde tucatinib een “game-changer vanwege het overlevingsvoordeel.” Zij en Rugo waren het erover eens dat, als tucatinib wordt goedgekeurd, zij het waarschijnlijk zouden gebruiken na progressie met T-DM1.

Margetuximab

Rugo was hoofdonderzoeker voor de fase III SOPHIA-studie (NCT02492711), waarin margetuximab werd geëvalueerd bij 536 patiënten met HER2-positieve MBC die progressie vertoonden na 2 of meer lijnen van anti-HER2-therapie.5 Hoewel margetuximab en trastuzumab een vergelijkbare affiniteit hebben voor de HER2-receptor, is margetuximab zo ontworpen dat het een grotere affiniteit heeft voor de activerende Fc-receptor CD16A-allelen 158V (hoge binding) en 158F (lage binding) en een lagere affiniteit voor de remmende Fc-receptor CD32B.5,17 Ongeveer 85% van de patiënten met HER2-positieve uitgezaaide ziekte heeft het CD16A-158F-allel, dat geassocieerd is met een verminderde respons op trastuzumab.17

SOPHIA-deelnemers werden willekeurig toegewezen aan de keuze van de onderzoeker voor chemotherapie plus ofwel margetuximab ofwel trastuzumab.17,18 Een tweede tussentijdse analyse gepresenteerd op 2019 SABCS toonde aan dat margetuximab de mediane PFS significant verlengde ten opzichte van trastuzumab in de intent-to-treat populatie (5,7 versus 4,4 maanden, respectievelijk; HR, 0,71; 95% CI, 0,58-0,86; P = .0006).18 Het verschil in OS tussen de 2 regimens was niet significant. Margetuximab was geassocieerd met een significant hogere ORR dan trastuzumab (25,2% vs 13,7%, respectievelijk; P = .0006) en een verbeterd klinisch voordeelpercentage (48,1% vs 35,6%, respectievelijk; P = .0025).18

Bijna de helft van de patiënten in elke arm ervoer graad ≥3 AE’s.18 Het percentage ernstige AE’s was ook vergelijkbaar tussen de margetuximab- en trastuzumab-armen (16,3% vs 18,4%, respectievelijk). Patiënten die werden behandeld met margetuximab hadden veel meer kans op een infusiegerelateerde reactie dan patiënten die werden behandeld met trastuzumab (13% vs 3%), maar de meeste gevallen waren mild.18

Het verbeterde klinische voordeel dat werd waargenomen met margetuximab leek te worden versterkt bij patiënten die een laag-bindend CD16A- 158F allel droegen.17 Echter, in een subset van 69 patiënten homozygoot voor de hoog-bindende CD16A-158VV allelen, werd trastuzumab geassocieerd met betere resultaten dan margetuximab.18 Rugo uitte een gebrek aan vertrouwen in de bevinding, en merkte op dat patiënten in de subset die margetuximab gebruikten over het algemeen ouder waren en meer plaatsen van metastatische ziekte hadden dan degenen die werden behandeld met trastuzumab.

Rugo zei dat het voorbarig was om te bespreken waar margetuximab zou kunnen passen in het behandelingsalgoritme. Ze zei dat ze uitkeek naar gegevens van een geplande neoadjuvante studie van margetuximab bij patiënten met het 158F-allel. Ze zei dat hoewel het interessant zou zijn om margetuximab te combineren met andere immuun-actieve middelen zoals een LAG3-remmer, ze verwachtte dat het eerst zou worden goedgekeurd voor MBC in combinatie met chemotherapie. MacroGenics, Inc, het biofarmaceutische bedrijf dat margetuximab ontwikkelt, heeft al een aanvraag voor een biologics license ingediend bij de FDA voor goedkeuring van margetuximab op basis van de resultaten van de SOPHIA-studie.19

  1. Hurvitz SA, Gelmon KA, Tolaney SM. Optimal management of early and advanced HER2 breast cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2017;37:76-92. doi: 10.1200/edbk_175630.
  2. Murthy RK, Loi S, Okines A, et al. Tucatinib, trastuzumab, and capecitabine for HER2-positive metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2020;382(7):597-609. doi: 10.1056/NEJMoa1914609.
  3. Modi S, Saura C, Yamashita T, et al. Trastuzumab deruxtecan in eerder behandelde HER2-positieve borstkanker. N Engl J Med. 2020;382(7):610-621. doi: 10.1056/NEJMoa1914510.
  4. FDA keurt fam-trastuzumab deruxtecan-nxki goed voor niet-resectabele of metastatische HER2-positieve borstkanker. FDA website. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki-unresectable-or-metastatic-her2-positive-breast-cancer. Gepubliceerd 20 december 2019. Accessed February 2, 2020.
  5. Rugo H, Im S, Cardoso F, et al. Fase 3 SOPHIA-studie van margetuximab + chemotherapie versus trastuzumab +chemotherapie bij patiënten met HER2+ gemetastaseerde borstkanker na eerdere anti-HER2-therapieën: tweede tussentijdse overall survival-analyse. Paper gepresenteerd op: 2019 San Antonio Breast Cancer Symposium; 10-14 december; San Antonio, TX. Abstract GS1-02.
  6. Guidance voor de industrie. Pathologische complete respons bij neoadjuvante behandeling van hoog-risico borstkanker in een vroeg stadium: gebruik als eindpunt ter ondersteuning van versnelde goedkeuring. FDA website. www.fda.gov/media/83507/download. Gepubliceerd oktober 2014. Accessed February 3, 2020.
  7. von Minckwitz G, Huang C-S, Mano MS, et al. Trastuzumab emtansine voor residuele invasieve HER2-positieve borstkanker. N Engl J Med. 2019;380(7):617-628. doi: 10.1056/NEJMoa1814017.
  8. FDA keurt ado-trastuzumab emtansine goed voor vroege borstkanker. FDA website. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-ado-trastuzumab-emtansine-early-breast-cancer. Gepubliceerd 3 mei 2019. Accessed February 2, 2020.
  9. von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E, et al. Adjuvant pertuzumab and trastuzumab in early HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2017;377(2):122-131. doi: 10.1056/NEJMoa1703643.
  10. Piccart M, Procter M, Fumagalli D, et al. Interim overall survival analysis of APHINITY (BIG 4-11): a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial comparing chemotherapy plus trastuzumab plus pertuzumab vs chemotherapy plus trastuzumab plus placebo as adjuvant therapy in patients with operable HER2-positive early breast cancer. Paper gepresenteerd op: 2019 San Antonio Breast Cancer Symposium; 10-14 december; San Antonio, TX. Abstract GS1-05.
  11. Perjeta . Zuid-San Francisco, CA: Genentech, Inc; 2020. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/125409s124lbl.pdf. Accessed February 11, 2020.
  12. Tolaney SM, Guo H, Pernas S, et al. Seven-year follow-up analysis of adjuvant paclitaxel and trastuzumab trial for node-negative, human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2019;37(22):1868-1875. doi: 10.1200/jco.19.00066.
  13. Tolaney SM, Trippa L, Berry W, et al. TBCRC 033: een gerandomiseerde fase II-studie van adjuvante trastuzumab emtansine (T-DM1) versus paclitaxel (T) in combinatie met trastuzumab (H) voor stadium I HER2-positieve borstkanker (BC) (ATEMPT). Paper gepresenteerd op: 2019 San Antonio Breast Cancer Symposium; 10-14 december; San Antonio, TX. Abstract GS1-05.
  14. Adjuvant T-DM1 leidt tot lage recidiefpercentages bij patiënten met vroege HER2+ borstkanker. Website van Targeted Oncology. targetedonc.com/conference/sabcs-2019/adjuvant-tdm1-leads-to-low-recurrence-rates-in-patients-with-early-her2-breast-cancer. Gepubliceerd op 12 december 2019. Accessed February 4, 2020.
  15. Ocaña A, Amir E, Pandiella A. HER2 heterogeniteit en resistentie tegen anti-HER2 antilichaam-drug conjugaten. Breast Cancer Res. 2020;22(1):15. doi: 10.1186/s13058-020-1252-7.
  16. Krop IE, Saura C, Yamashita T, et al. trastuzumab deruxtecan (T-DXd; DS-8201a) bij personen met HER2-positieve gemetastaseerde borstkanker die eerder zijn behandeld met T-DM1: een fase 2, multicenter, open-label studie (DESTINY-Breast01). Paper gepresenteerd op: 2019 San Antonio Breast Cancer Symposium; 10-14 december; San Antonio, TX. Abstract GS1-03.
  17. Rugo HS, Im S-A, Wright GLS, et al. SOPHIA primaire analyse: een fase 3 (P3) studie van margetuximab (M) + chemotherapie (C) versus trastuzumab (T) + C bij patiënten (pts) met HER2+ metastatische (met) borstkanker (MBC) na voorafgaande anti-HER2 therapieën (Tx). J Clin Oncol. 2019;37(suppl 15; abstr 1000). doi: 10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.1000.
  18. Broderick J. Margetuximab toont klinisch voordeel boven trastuzumab in HER2+ gemetastaseerde borstkanker. targetedonc.com/conference/sabcs-2019/margetuximab-shows-clinical-benefit-over-trastuzumab-in-her2-metastatic-breast-cancer. Targeted Oncology website. Gepubliceerd 12 december 2019. Accessed February 5, 2020.
  19. MacroGenics kondigt de indiening aan van een aanvraag voor een biologics license voor margetuximab bij de Amerikaanse FDA . Rockville, MD: MacroGenics, Inc; 19 december 2019. ir.macrogenics.com/news-releases/news-release-details/macrogenics-announces-submission-margetuximab-biologics-license. Accessed February 2, 2020.

Op 2019 SABCS presenteerden onderzoekers voor de multicenter fase III-studie APHINITY (NCT01358877) gegevens over 6-jaars overall survival (OS).9,10 De APHINITY-studie beoordeelt of de toevoeging van pertuzumab (Perjeta) aan adjuvante trastuzumab plus chemotherapie de overlevingsuitkomsten verbetert en het risico van recidief vermindert bij patiënten met HER2-positieve borstkanker in een vroeg stadium.9 Patiënten werden willekeurig toegewezen aan trastuzumab/chemotherapie plus 1 jaar pertuzumab (n = 2400) of placebo (n = 2405).10

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *