Geplaatst op Geef een reactie

PMC

Discussie

De wereldwijde toename van de prevalentie van M. catarrhalis heeft onze aandacht gevestigd op deze commensaal van de bovenste luchtwegen als een belangrijke oorzaak van infecties van de onderste luchtwegen gedurende de laatste 20-30 jaar.8 Een studie uitgevoerd in Pakistan door Abdullah et al in 2013 om de prevalentie van M. catarrhalis in Karachi stad te evalueren toonde aan dat van de 776 sputumkweken van Essa laboratoria, 39 positief waren voor M. catarrhalis, dat is 5%. Het merendeel van de monsters was afkomstig van jonge personen.9 Deze studie was gebaseerd op patiënten die poliklinisch werden behandeld, terwijl onze studie alleen betrekking had op de gegevens van de afdeling thorax van een tertiair ziekenhuis, waar de prevalentie 20% bedraagt. Dit vereist een grotere studieopzet om de werkelijke prevalentie te evalueren. Hieruit blijkt ook dat de meerderheid van de patiënten met een M. catarrhalis infectie een ziekenhuisopname nodig heeft, wat opnieuw kan worden bevestigd met een grotere studieopzet waarbij gegevens worden verzameld van alle ziekenhuizen in Karachi, Pakistan. Een andere studie, uitgevoerd in Rawalpindi, Pakistan, door Butt et al in 2005 toonde 12% prevalentie van M. catarrhalis bij patiënten met pneumonie.10

De belangrijkste factor die in aanmerking wordt genomen is de toename van de productie van beta-lactamase bij M. catarrhalis. Studies in de Verenigde Staten en Canada hebben aangetoond dat de productie van bèta-lactamase bij M. catarrhalis meer dan 90% bedraagt,11-13 hetgeen de toenemende resistentie verklaart. Een Europese studie uit 2002 toonde aan dat 98% van de monsters beta-lactamase produceerde.14 De meeste M. catarrhalis-isolaten in onze studie waren resistent tegen ampicilline (63%), vermoedelijk als gevolg van de toegenomen productie van beta-lactamase. Een studie in één ziekenhuis over een periode van 10 jaar, van 1984 tot 1994, suggereerde dat een toename van de minimale remmende concentratie van antibiotica niet te wijten was aan de toegenomen frequentie van bèta-lactamase-producerende stammen, maar zich vooral voordeed binnen de bèta-lactamase-positieve stammen.15 De resistentie in onze studie was echter nog laag voor amoxicilline-clavulanaat (4%), ceftriaxon (0%), en cefuroxime (4%).

Recente studies benadrukken ook de rol van M. catarrhalis in de etiologie van exacerbatie van chronische luchtwegaandoeningen.16-18 In een studie uitgevoerd in de Volksrepubliek China had 7% van de patiënten met een acute exacerbatie van COPD een M. catarrhalis-infectie.19 Een andere studie, uitgevoerd door Domenech et al in Spanje, waarin de infectieuze etiologie van ernstige COPD-patiënten werd geëvalueerd, vond M. catarrhalis als oorzaak bij 15,4%.20 In onze studie presenteerde 13% van de patiënten zich met een exacerbatie van COPD, 31% met een acute exacerbatie van astma, waarbij 50% een chronische voorgeschiedenis van astma sinds de kindertijd had, 9% had interstitiële longaandoeningen, en slechts 4% had longfibrose.

M. catarrhalis patronen van gevoeligheid en resistentie vereisen voortdurende surveillance. Uit een in Taiwan verrichte studie waarbij de gegevens tussen 1993-1994 en 2001-2004 werden vergeleken, bleek dat de minimale remmende concentratie voor cefaclor, cefuroxime, tetracycline en co-trimoxazol was toegenomen, wat wijst op een toename van de resistentie in de loop der jaren.21 Een in 2002 in Pakistan door Tabassum en Ahmed uitgevoerde studie ter bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica toonde een gevoeligheid van 75% voor macroliden (claritromycine en erytromycine) en een gevoeligheid van 95% voor chinolonen (ciprofloxacine),22 terwijl in onze studie de gevoeligheid voor claritromycine en erytromycine is gedaald tot 45% en die voor chinolonen tot 41%. Deze verschillen maken het ook nodig om een grotere studie uit te voeren voor toezicht op het resistentiepatroon van M. catarrhalis in onze regio.

Een andere belangrijke factor die in overweging moet worden genomen is de pathogeniciteit van M. catarrhalis. In onze studie moest 22% van de patiënten worden opgenomen op de ICU en 9% werd opgenomen op de HDU. Door onze gegevens te vergelijken met een andere studie in Karachi van een groot laboratorium, gebaseerd op poliklinische patiënten die besmet waren met M. catarrhalis,9 kunnen we concluderen dat het merendeel van de patiënten opgenomen moet worden in een ziekenhuis. Minder dan 10%-30% van de patiënten die een longontsteking met M. catarrhalis ontwikkelen, ontwikkelt een bacteriëmie,23 wat aanleiding geeft tot bezorgdheid over immuungecompromitteerde patiënten die een infectie van de lagere luchtwegen met M. catarrhalis ontwikkelen. Sugiyama et al meldden een geval van een 75-jarige vrouw in Japan in 2000 die immuungecompromitteerd was als gevolg van agammaglobulinemie en in het ziekenhuis werd behandeld voor acute pneumonie. In de sputumkweek werden zowel M. catarrhalis als Pseudomonas aeruginosa gekweekt; beide waren gevoelig voor imipenem, waarmee onmiddellijk werd begonnen. Later ontwikkelde zij een infectie met meticilline-resistente Staphylococcus aureus; ondanks voortdurende inspanningen herstelde zij niet en overleed. Bij haar autopsie werden meerdere longabcessen van verschillende graad ontdekt die wezen op recidiverende longinfecties.24

Enkele studies suggereren het voorschrijven van nieuwere macroliden en quinolonen als tweedelijnstherapie voor M. catarrhalis.25 Swanson et al vergeleken de werkzaamheid van een 3-daagse behandeling met azitromycine 500 mg eenmaal daags met de 10-daagse behandeling met claritromycine 500 mg tweemaal daags bij patiënten met chronische bronchitis, en vonden vergelijkbare resultaten.26 In een andere studie, die op kleinere schaal werd uitgevoerd en waarin de farmacokinetiek en farmacodynamiek van moxifloxacine bij community-acquired pneumonie werden geëvalueerd, werd echter geconcludeerd dat moxifloxacine een uitstekende werkzaamheid heeft bij de behandeling van patiënten met community-acquired pneumonie.27 Maar het resistentiepatroon van M. catarrhalis voor deze twee geneesmiddelen moet nog worden geëvalueerd.

In onze studie zagen we dat de patiënten die zich met pneumonie presenteerden, meestal mannen waren. Comorbiditeiten bij de meerderheid van de patiënten waren chronische respiratoire aandoeningen. De prevalentie van M. catarrhalis neemt toe in onze gemeenschap. Meer met M. catarrhalis besmette patiënten vereisen ziekenhuisopname in plaats van poliklinische behandeling.

Als we het gevoeligheids- en resistentiepatroon observeren, werd de hoogste resistentie al verwacht voor ampicilline, maar het observeren van resistentie met een vergelijkbaar percentage tegen claritromycine en levofloxacine is alarmerend. De Sanford-gids voor antimicrobiële stoffen suggereert claritromycine en flourochinolonen als tweedelijnsmedicijn voor M. catarrhalis en claritromycine als eerste therapiekeuze bij patiënten met comorbiditeiten die zich presenteren met een door de gemeenschap verworven infectie van de lagere luchtwegen.28 Misschien moeten we nieuwere macroliden (azithromycine) en quinolonen (moxifloxacine) overwegen voor de tweedelijnsbehandeling van M. catarrhalis, met het oog op de toenemende resistentiepatronen. Met het oog op de toenemende prevalentie van patiënten die geïnfecteerd zijn met M. catarrhalis in onze regio, moet een grootschaliger onderzoek worden uitgevoerd om het resistentiepatroon van M. catarrhalis te evalueren, en met meer definitieve resultaten moeten we de gevoeligheid voor geneesmiddelen in onze regio herzien, zodat we de meer gevoelige geneesmiddelen in een vroegere fase van de infectie kunnen voorschrijven en het resultaat van onze patiënten kunnen verbeteren.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *