Geplaatst op Geef een reactie

Restenosis: Herhaalde vernauwing van een kransslagader

Een angioplastie is een veilige en effectieve manier om kransslagaders te deblokkeren. Tijdens deze procedure wordt een katheter ingebracht in de lies of de arm van de patiënt en via de aorta naar voren geleid tot in de kransslagaders van het hart. Daar kunnen geblokkeerde slagaders worden geopend met een ballon die aan het uiteinde van de katheter wordt geplaatst. Aanvankelijk werd angioplastie alleen uitgevoerd met ballonkatheters, maar er is technische vooruitgang geboekt en het resultaat voor de patiënt is verbeterd door op de plaats van de verstopping kleine metalen veerachtige hulpmiddelen, “stents” genaamd (figuur 1), te plaatsen. De geïmplanteerde stent dient als een steiger die de slagader openhoudt.

Figuur 1. Grootte van een geëxpandeerde coronaire stent in verhouding tot een dubbeltje. De stent is 18 mm lang en heeft een diameter van 3,5 mm.

Angioplastiek- en stenttechnieken worden over de hele wereld op grote schaal toegepast en bieden een alternatief voor medische therapie en bypassoperaties om de bloedstroom naar de hartspier te verbeteren. Er zijn echter beperkingen verbonden aan angioplastiek en stenting, waarvan er een “restenose” wordt genoemd.”

Wat betekent restenose?

Restenose treedt op wanneer het behandelde bloedvat opnieuw verstopt raakt. Het treedt meestal op binnen 6 maanden na de eerste procedure.1 Vergeleken met ballonangioplastiek alleen, waarbij de kans op restenose 40% is, verlagen stents de kans op restenose tot 25%.2,3 Daarom wordt het merendeel van de patiënten die tegenwoordig een angioplastiek ondergaan, behandeld met stents. Restenose kan optreden na het gebruik van stents, en artsen noemen dit “in-stent restenose.”

Waarom treedt in-stent restenose op?

Wanneer een stent in een bloedvat wordt geplaatst, groeit er nieuw weefsel binnenin de stent, dat de stut van de stent bedekt. Aanvankelijk bestaat dit nieuwe weefsel uit gezonde cellen van de bekleding van de slagaderwand (endotheel). Dit is een gunstig effect omdat de ontwikkeling van normale bekleding over de stent ervoor zorgt dat het bloed soepel over het gesteriliseerde gebied kan stromen zonder te stollen. Later kan er littekenweefsel onder de nieuwe gezonde bekleding ontstaan. Bij ongeveer 25% van de patiënten kan de groei van littekenweefsel onder de bekleding van de slagader zo dik zijn dat het de bloedstroom kan belemmeren en een belangrijke blokkade kan veroorzaken. In-stent restenose wordt meestal 3 tot 6 maanden na de procedure gezien; na 12 maanden zonder problemen is het zeldzaam.

Wie loopt een hoog risico op in-stent restenose?

Patiënten met diabetes lopen een verhoogd risico op in-stent restenose. Andere belangrijke risicofactoren hebben betrekking op de eigenschappen van de geblokkeerde slagader en het groeipatroon van littekenweefsel in de slagader; hoe groter de littekenweefselgroei, hoe slechter de prognose.4

Wat zijn de symptomen van in-stent restenose?

In-stent restenose kan symptomen geven die sterk lijken op de symptomen die de patiënt in eerste instantie bij de interventiecardioloog brachten, zoals pijn op de borst die optreedt bij inspanning. Diabetespatiënten kunnen echter minder symptomen hebben, atypische en ongewone symptomen, of zelfs helemaal geen symptomen. Gelukkig treedt een hartaanval meestal niet op, zelfs niet als zich in-stent restenose ontwikkelt.

Hoe kunnen we in-stent restenose opsporen?

Na het stenteren van kransslagaders moeten patiënten met regelmatige tussenpozen follow-up krijgen van hun cardioloog.

Wanneer zich na de procedure klachten voordoen, kan de cardioloog diagnostische tests aanbevelen (bijvoorbeeld een inspanningsstresstest) om te beoordelen of de patiënt waarschijnlijk in-stentrestenose heeft ontwikkeld of dat een andere kransslagader is geblokkeerd. Als in-stent restenose een mogelijkheid is, kan de cardioloog de patiënt doorverwijzen voor een herhaalde hartkatheterisatie (figuur 2).

Figuur 2. Ontwikkeling en behandeling van in-stent restenose. A: Coronaire slagader geblokkeerd door een atherosclerotische plaque. B: Niet-gedeblokkeerde kransslagader met een geëxpandeerde stent. C, In-stent restenose (littekenweefsel opgebouwd binnenin de stent). D, Plaatsing van de ballonkatheter om de kransslagader te openen na het optreden van in-stent restenose. E: Lokale bestralingstherapie (brachytherapie) toegediend op de plaats van de in-stent restenose door een speciale katheter om herhaling van in-stent restenose te voorkomen. F, Geopende kransslagader na succesvolle brachytherapie van in-stent restenose. Drug-eluting stents voorkomen de groei van littekenweefsel en kunnen processen C tot en met F volledig overbodig maken.

Kan in-stent restenose worden voorkomen?

Het voorkomen van in-stent restenose begint op het moment van stentimplantatie. De kennis van de arts over de juiste stentplaatsing is van cruciaal belang. In sommige gespecialiseerde centra kan met een speciale katheter van binnenuit het bloedvat beeldvorming worden verricht (echografie). Deze techniek maakt een nauwkeurigere plaatsing en expansie van stents5 mogelijk en kan helpen bij het voorkomen van restenose. Geneesmiddelen en vitamines die oraal of intraveneus worden toegediend, zijn getest op de preventie van restenose en in-stent restenose, maar er is niet consequent aangetoond dat ze helpen.

Nieuwe technieken om restenose te voorkomen: Drug-Eluting Stents

In het afgelopen jaar is een doorbraak bereikt in de preventie van in-stent restenose in de vorm van een nieuwe generatie “drug-eluting” stents. Deze stents hebben een speciaal geneesmiddel op hun oppervlak dat de groei van littekenweefsel in de slagader waar de stent is geplaatst, verhindert, en daardoor het optreden van in-stent restenose aanzienlijk vermindert. Recente gegevens toonden aan dat bij patiënten die werden behandeld met drug-eluting stents minder in-stent restenose optrad dan bij patiënten die bare metal stents kregen.6 Drug-eluting stents zijn nog niet goedgekeurd door de FDA, en de resultaten van verdere studies worden afgewacht.

Hoe behandelen we restenose?

Herhaalde angioplastiek of bypassoperatie kan worden gebruikt om in-stent restenose te behandelen. Daarnaast kan lokale intravasculaire bestraling (brachytherapie) worden gebruikt na de behandeling van in-stent restenose met angioplastiek om herhaling te voorkomen.7 Brachytherapie maakt gebruik van een radioactieve bron die door een kransslagaderkatheter in de vernauwde slagader wordt gebracht gedurende een korte periode (ongeveer 10 minuten). De bron wordt verwijderd en blijft niet in het lichaam. Omdat de korte bestralingsperiode de weefselgroei in het behandelde bloedvat op lange termijn remt, wordt met succes restenose van een in-stent voorkomen. Zowel β- als γ-bestraling zijn in deze setting nuttig.7 Slechts enkele centra beschikken echter over de speciale expertise die nodig is om brachytherapie uit te voeren.

Wat kunnen patiënten doen om zichzelf te beschermen?

Na de procedure moeten patiënten een levensstijl volgen die gezond is voor het hart, met een dieet dat weinig dierlijke vetten bevat, regelmatige lichaamsbeweging, bloeddrukbeheersing, stoppen met roken en minimale alcoholconsumptie. Regelmatige follow-up door een cardioloog en het nemen van medicijnen zoals voorgeschreven zijn ook belangrijke preventieve maatregelen.

Voor aanvullende discussie over in-stent restenose, zie www.heartcenteronline.com en www.tctmd.com.

Footnotes

Correspondentie naar George Dangas, MD, PhD, Cardiovascular Research Foundation, Lenox Hill Heart and Vascular Institute, 55 East 59th Street, 6th Floor, New York, NY, 10022. E-mail
  • 1 Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Incidentie van restenose na succesvolle coronaire angioplastiek: een tijdgerelateerd fenomeen: een kwantitatief angiografisch onderzoek bij 342 opeenvolgende patiënten na 1, 2, 3 en 4 maanden. Circulatie. 1988; 77: 361-371.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Studiegroep. N Engl J Med. 1994; 331: 489-495.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation. 1999; 100: 1872-1878.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5 Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation. 2000; 102: 523-530.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6 Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Blijvende onderdrukking van neointimale proliferatie door sirolimus-eluting stents: één-jaar angiografische en intravasculaire echografische follow-up. Circulation. 2001; 104: 2007-2011.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Leon MB, Teirstein PS, Moses JW, et al. Localized intracoronary gamma-radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis after stenting. N Engl J Med. 2001; 344: 250-256.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *