Opublikowano Dodaj komentarz

Lepiej późno niż wcale: Work Injury Victims Obtains Workers Comp Settlement for Injured Knee, Including Experimental Treatment Initially Denied by Insurance Company

Około 3 lata przed tym jak nas potrzebowała, nasza klientka doznała obrażeń w pracy, kiedy poślizgnęła się na żwirze na boisku do koszykówki w Charles Lea Center w Spartanburgu. Zerwała więzadło prawego kolana, ACL. Firma ubezpieczeniowa pracodawcy zapłaciła za jej początkowe leczenie. Po tym jak pojawiły się problemy z lewym kolanem spowodowane urazem prawego kolana, firma ubezpieczeniowa odmówiła leczenia. Zgłosiła się do Roba, który złożył wniosek o przesłuchanie przed Workers’ Compensation Commissioner, aby uzyskać leczenie. Przed przesłuchaniem, Rob przekonał firmę ubezpieczeniową do leczenia lewego kolana.

Ten przypadek pokazuje jak agresywne mogą być firmy ubezpieczeniowe w odmawianiu leczenia poszkodowanym pracownikom w celu zwiększenia zysków firmy ubezpieczeniowej. Kilka miesięcy później, firma ubezpieczeniowa ponownie odmówiła leczenia odmawiając zapłaty za operację zaleconą przez chirurga, który został wybrany przez firmę ubezpieczeniową. Firma ubezpieczeniowa twierdziła, że nie powinna płacić, ponieważ Medicare uznało operację za eksperymentalną. Rob poprosił o kolejne przesłuchanie.

Na przesłuchaniu, Rob przedstawił Komisarzowi ds. odszkodowań pracowniczych dowody wskazujące dlaczego chirurg zalecił operację, w tym: operacja nie była eksperymentalna, ponieważ chirurg wykonał ponad 50 takich zabiegów z dobrymi wynikami, jedyną inną opcją była częściowa wymiana, która doprowadziłaby do całkowitej wymiany kolana w zbyt młodym wieku, procedura, której odmówiono opóźniłaby całkowitą wymianę kolana o dekadę lub więcej, a także dała naszemu klientowi większe szanse na odzyskanie i zachowanie sprawności ruchowej.

Na przesłuchaniu, firma ubezpieczeniowa prawdopodobnie ujawniła prawdziwy powód odmowy, argumentując, że procedura kosztowała zbyt wiele. Rob pokonał argumenty firmy ubezpieczeniowej nie tylko za pomocą dowodów, ale i prawa. Wskazał, że nadrzędnym celem systemu Workers Compensation jest zmniejszenie niepełnosprawności i osiągnięcie ulgi lub wyleczenie z urazów w pracy. Nie ma wyjątku typu „Medicare nazywa to eksperymentem”. Prawo nie zezwala pracodawcy lub firmie ubezpieczeniowej na dyktowanie leczenia.

Komisarz stwierdziła, że odmowa wykonania zalecanej operacji może potencjalnie zwiększyć i przedłużyć niepełnosprawność poprzez zmuszenie naszego klienta do zbyt wczesnej wymiany stawu kolanowego. Nakazała firmie ubezpieczeniowej przeprowadzenie takiej operacji.

Ta sprawa pokazuje również, jak niszczące mogą być niektóre urazy w pracy. W wyniku wypadku przy pracy, nasza klientka przeszła 7 operacji kolana w ciągu 6 lat. Ostatecznie rozstrzygnęliśmy jej sprawę na kwotę $49,156.30, reprezentującą w zasadzie resztę świadczeń pieniężnych, które mogła otrzymać w ramach workers’ compensation. Co najważniejsze, firma ubezpieczeniowa zgodziła się pokryć koszty przyszłej opieki medycznej dla obu kolan, co jest szczególnie istotne, ponieważ chirurg praktycznie zapewnił ją, że prawdopodobnie będzie musiała wymienić przynajmniej jedno z nich.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *