Opublikowano Dodaj komentarz

Restenoza: Repeat Narrowing of a Coronary Artery

Angioplastyka jest bezpiecznym i skutecznym sposobem na odblokowanie tętnic wieńcowych. Podczas tej procedury cewnik jest wprowadzany do pachwiny lub ramienia pacjenta i prowadzony do przodu przez aortę i do tętnic wieńcowych serca. Tam zablokowane tętnice mogą zostać udrożnione za pomocą balonu umieszczonego na końcu cewnika. Początkowo angioplastykę wykonywano wyłącznie za pomocą cewników balonowych, ale dzięki postępowi technicznemu i umieszczeniu w miejscu zatoru małych metalowych urządzeń przypominających sprężyny, zwanych „stentami” (ryc. 1), osiągnięto poprawę wyników leczenia pacjentów. Wszczepiony stent służy jako rusztowanie, które utrzymuje tętnicę otwartą.

Rycina 1. Wielkość rozprężonego stentu wieńcowego w stosunku do dziesięciocentówki. Stent ma 18 mm długości i 3,5 mm średnicy.

Angioplastyka i techniki stentowania są szeroko stosowane na całym świecie i stanowią alternatywną opcję do terapii medycznej i operacji wszczepienia by-passów w celu poprawy przepływu krwi do mięśnia sercowego. Istnieją jednak ograniczenia związane z angioplastyką i stentowaniem, z których jedno nazywane jest „restenozą.”

Co oznacza restenoza?

Restenoza występuje, gdy leczone naczynie zostaje ponownie zablokowane. Zwykle pojawia się w ciągu 6 miesięcy od pierwotnego zabiegu.1 W porównaniu z angioplastyką balonową, gdzie szansa na restenozę wynosi 40%, stenty zmniejszają szansę na restenozę do 25%.2,3 Dlatego większość pacjentów poddawanych angioplastyce jest dziś leczona za pomocą stentów. Restenoza może wystąpić po zastosowaniu stentów i lekarze nazywają to „restenozą w stencie.”

Dlaczego dochodzi do restenozy w stencie?

Gdy stent jest umieszczany w naczyniu krwionośnym, nowa tkanka rośnie wewnątrz stentu, pokrywając jego elementy. Początkowo, ta nowa tkanka składa się ze zdrowych komórek pochodzących z wyściółki ściany tętnicy (śródbłonka). Jest to korzystny efekt, ponieważ rozwój prawidłowej wyściółki nad stentem umożliwia płynny przepływ krwi przez stentowany obszar bez tworzenia się skrzepów. Później pod nową, zdrową wyściółką może utworzyć się tkanka bliznowata. U około 25% pacjentów, wzrost tkanki bliznowatej pod wyściółką tętnicy może być tak gruby, że może zablokować przepływ krwi i wytworzyć istotną blokadę. Restenoza w stencie jest zazwyczaj widoczna po 3 do 6 miesiącach od zabiegu; po 12 miesiącach, gdy zabieg przebiega bez zakłóceń, jest rzadka.

Kto jest w grupie wysokiego ryzyka restenozy w stencie?

Pacjenci z cukrzycą są w grupie podwyższonego ryzyka restenozy w stencie. Inne ważne czynniki ryzyka związane są z właściwościami zablokowanej tętnicy i wzorcem wzrostu tkanki bliznowatej wewnątrz tętnicy; im bardziej rozległy jest wzrost tkanki bliznowatej, tym gorsze jest rokowanie.4

Jakie są objawy restenozy w stencie?

Restenoza w stencie może dawać objawy bardzo podobne do tych, z którymi pacjent zgłosił się do kardiologa interwencyjnego, takie jak ból w klatce piersiowej wywołany wysiłkiem. Jednak pacjenci z cukrzycą mogą mieć mniej objawów, nietypowe i nietypowe objawy lub nawet nie mieć żadnych objawów. Na szczęście zawał serca zwykle nie występuje, nawet jeśli dojdzie do restenozy w stencie.

Jak wykryć restenozę w stencie?

Po stentowaniu tętnic wieńcowych pacjenci powinni w regularnych odstępach czasu zgłaszać się na wizyty kontrolne do kardiologa.

Gdy po zabiegu wystąpią objawy, kardiolog może zalecić wykonanie badań diagnostycznych (np. wysiłkowej próby obciążeniowej), aby ocenić, czy u pacjenta prawdopodobnie doszło do restenozy w stencie lub czy zablokowana jest inna tętnica wieńcowa. Jeśli restenoza w stencie jest prawdopodobna, kardiolog może skierować pacjenta na powtórne cewnikowanie serca (ryc. 2).

Rycina 2. Rozwój i leczenie restenozy w stencie. A, Tętnica wieńcowa zablokowana przez blaszkę miażdżycową. B, Odblokowana tętnica wieńcowa z rozprężonym stentem. C, restenoza w stencie (tkanka bliznowata powstająca wewnątrz stentu). D, Cewnik balonowy założony w celu otwarcia tętnicy wieńcowej po wystąpieniu restenozy w stencie. E, Miejscowa radioterapia (brachyterapia) dostarczona do miejsca restenozy w stencie za pomocą specjalnego cewnika w celu uniknięcia nawrotu restenozy w stencie. F, otwarta tętnica wieńcowa po skutecznej brachyterapii restenozy w stencie. Stenty uwalniające leki zapobiegają narastaniu tkanki bliznowatej i mogą całkowicie wyeliminować procesy od C do F.

Czy można zapobiec restenozie w stencie?

Zapobieganie restenozie w stencie rozpoczyna się w momencie implantacji stentu. Wiedza lekarza na temat odpowiedniego umieszczenia stentu jest kluczowa. Niektóre wyspecjalizowane ośrodki mogą wykonywać obrazowanie specjalnym cewnikiem z wnętrza naczynia (USG). Technika ta pozwala na dokładniejsze umieszczenie i rozprężenie stentów5 i może pomóc w zapobieganiu restenozie. Leki i witaminy podawane doustnie lub dożylnie były badane pod kątem zapobiegania restenozie i restenozie w stencie, ale nie wykazano, aby były pomocne.

New Techniques to Prevent Restenosis: Drug-Eluting Stents

W ciągu ostatniego roku nastąpił przełom w zapobieganiu restenozie w stencie w postaci nowej generacji stentów „uwalniających lek”. Stenty te posiadają na swojej powierzchni specjalny lek, który zapobiega rozwojowi tkanki bliznowatej w tętnicy, w której umieszczony jest stent, dzięki czemu znacznie zmniejszają częstość występowania restenozy w stencie. Ostatnie dane wykazały, że u pacjentów leczonych stentami uwalniającymi leki zmniejszyła się częstość występowania restenozy w stencie w porównaniu z pacjentami, u których zastosowano stenty metalowe.6 Stenty uwalniające leki nie zostały jeszcze zatwierdzone przez FDA i oczekuje się na wyniki dalszych badań.

Jak leczymy restenozę?

W leczeniu restenozy w stencie można zastosować ponowną angioplastykę lub operację pomostowania. Ponadto po leczeniu restenozy w stencie za pomocą angioplastyki można zastosować miejscowe napromienianie wewnątrznaczyniowe (brachyterapię), aby zapobiec ponownemu wystąpieniu restenozy.7 W brachyterapii wykorzystuje się radioaktywne źródło, które jest dostarczane przez cewnik do tętnicy wieńcowej wewnątrz zwężonej tętnicy przez krótki okres czasu (około 10 minut). Źródło jest usuwane i nie pozostaje w organizmie. Ponieważ krótki okres promieniowania hamuje długotrwały wzrost tkanki w leczonym naczyniu, skutecznie zapobiega restenozie w stencie. Zarówno napromienianie β- jak i γ-radiacją jest pomocne w tym przypadku.7 Tylko kilka ośrodków posiada jednak specjalistyczną wiedzę potrzebną do wykonywania brachyterapii.

Co mogą zrobić pacjenci, aby chronić siebie?

Po zabiegu pacjenci powinni prowadzić zdrowy dla serca tryb życia, który obejmuje dietę o niskiej zawartości tłuszczów zwierzęcych, regularne ćwiczenia, kontrolę ciśnienia krwi, zaprzestanie palenia i minimalne spożycie alkoholu. Regularne wizyty kontrolne u kardiologa i przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami są również ważnymi środkami zapobiegawczymi.

Dodatkową dyskusję na temat restenozy w stencie można znaleźć na stronach www.heartcenteronline.com i www.tctmd.com.

Przypisy

Krespondencja do George Dangas, MD, PhD, Cardiovascular Research Foundation, Lenox Hill Heart and Vascular Institute, 55 East 59th Street, 6th Floor, New York, NY, 10022. E-mail
  • 1 Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Incidence of restenosis after successful coronary angioplasty: a time- related phenomenon: a quantitative angiographic study in 342 consecutive patients at 1, 2, 3, and 4 months. Circulation. 1988; 77: 361-371.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. Porównanie implantacji balonowo-rozszerzalnego stentu z angioplastyką balonową u pacjentów z chorobą wieńcową. Benestent Study Group. N Engl J Med. 1994; 331: 489-495.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. Randomizowane porównanie wszczepiania stentów wieńcowych i angioplastyki balonowej w leczeniu choroby wieńcowej. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiograficzne wzorce restenozy w stencie: klasyfikacja i implikacje dla długoterminowego wyniku. Circulation. 1999; 100: 1872-1878.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5 Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Ostateczne wyniki badania Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE). Circulation. 2000; 102: 523-530.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6 Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Trwała supresja proliferacji neointimy przez stenty uwalniające sirolimus: roczna obserwacja angiograficzna i ultrasonografia wewnątrznaczyniowa. Circulation. 2001; 104: 2007-2011.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Leon MB, Teirstein PS, Moses JW, et al. Localized intracoronary gamma-radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis after stenting. N Engl J Med. 2001; 344: 250-256.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *