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Melhor Tarde do que Nunca: Vítima de Lesão no Trabalho Obtém Acordo de Compensação de Trabalhadores para Joelho Ferido, Incluindo Tratamento Experimental Inicialmente Negado pela Companhia de Seguros

Até 3 anos antes de precisar de nós, a nossa cliente magoou-se no trabalho quando escorregou em cascalho numa quadra de basquetebol no Charles Lea Center em Spartanburg. Ela rasgou um ligamento do joelho direito, o seu LCA. A companhia de seguros do empregador pagou o tratamento inicial dela. Depois que ela desenvolveu problemas com o joelho esquerdo causados por sua lesão no joelho direito, a companhia de seguros se recusou a fornecer o tratamento. Ela veio a Rob, que se apresentou para uma audiência perante um Comissário de Compensação dos Trabalhadores para receber tratamento. Antes da audiência, Rob convenceu a companhia de seguros a tratar o joelho esquerdo.

Este caso mostra como as companhias de seguros de compensação dos trabalhadores podem ser agressivas ao negar o tratamento aos trabalhadores feridos para inflar o resultado final da companhia de seguros. Vários meses depois, a seguradora negou novamente o tratamento, recusando-se a pagar uma operação recomendada pelo cirurgião, que a seguradora selecionou. A companhia de seguros alegou que não deveria pagar porque a Medicare considerou a cirurgia experimental. Rob solicitou outra audiência.

Na audiência, Rob apresentou provas a um Comissário de Compensação dos Trabalhadores mostrando porque o cirurgião recomendou a operação, incluindo: a cirurgia não foi experimental, pois o cirurgião tinha realizado mais de 50 dos procedimentos com bons resultados, a única outra opção era uma substituição parcial, o que levaria a uma substituição total do joelho em uma idade muito precoce, o procedimento negado atrasaria uma substituição total do joelho por uma década ou mais, e daria ao nosso cliente uma melhor chance de recuperar e preservar a mobilidade.

Na audiência, a seguradora provavelmente revelou o verdadeiro motivo de sua negação quando argumentou que o procedimento apenas custou caro demais. Rob superou os argumentos da companhia de seguros não só com provas, mas com a lei. Ele apontou que o objetivo principal do sistema de compensação dos trabalhadores é reduzir a incapacidade e conseguir alívio ou cura para lesões no trabalho. Não há nenhuma exceção “Medicare-calls-it-experimental”. A lei não permite que um empregador ou companhia de seguros dite tratamento médico.

O Comissário concluiu negando que a cirurgia recomendada poderia potencialmente aumentar e prolongar a incapacidade, forçando o nosso cliente a uma substituição do joelho demasiado cedo. Ela ordenou à companhia de seguros que a providenciasse.

Este caso também mostra o quão devastadoras podem ser algumas lesões no trabalho. Como resultado do seu acidente de trabalho, a nossa cliente fez 7 cirurgias ao joelho em 6 anos. Acabamos por resolver o caso dela por um clincher de 49.156,30 dólares, representando essencialmente o resto dos benefícios monetários que ela poderia receber sob a compensação dos trabalhadores. Mas, o mais importante, a seguradora concordou em pagar todos os cuidados médicos futuros para ambos os joelhos, o que é especialmente vital uma vez que o cirurgião praticamente lhe garantiu que ela provavelmente precisará de pelo menos um deles substituído.

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