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Restenose: Repetição do estreitamento de uma artéria coronária

A angioplastia é uma forma segura e eficaz de desbloquear artérias coronárias. Durante este procedimento, um cateter é inserido na virilha ou braço do paciente e guiado para frente através da aorta e para dentro das artérias coronárias do coração. Ali, as artérias bloqueadas podem ser abertas com um balão posicionado na ponta do cateter. Inicialmente, a angioplastia foi realizada apenas com cateteres balão, mas avanços técnicos foram feitos e melhorou-se o resultado do paciente com a colocação de pequenos dispositivos semelhantes a molas metálicas chamadas “stents” (Figura 1) no local do bloqueio. O stent implantado serve como um andaime que mantém a artéria aberta.

Figure 1. Tamanho de um stent coronário expandido em relação a um centavo. O stent tem 18 mm de comprimento e 3,5 mm de diâmetro.

Angioplastia e técnicas de stent são amplamente utilizadas em todo o mundo e oferecem uma opção alternativa à terapia médica e à cirurgia de bypass para melhorar o fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco. Existem, entretanto, limitações associadas à angioplastia e ao stent, uma das quais é chamada de “restenose”

O que significa restenose?

Restenose ocorre quando o vaso tratado fica bloqueado novamente. Normalmente ocorre dentro de 6 meses após o procedimento inicial.1 Em comparação com a angioplastia com balão, onde a chance de reestenose é de 40%, os stents reduzem a chance de reestenose para 25%.2,3 Portanto, a maioria dos pacientes que fazem angioplastia hoje são tratados com stents. A restenose pode ocorrer após o uso de stents, e os médicos se referem a isso como “reestenose no stent”

Por que acontece a restenose no stent?

Quando um stent é colocado em um vaso sanguíneo, um novo tecido cresce dentro do stent, cobrindo as hastes do stent. Inicialmente, este novo tecido consiste de células saudáveis do revestimento da parede arterial (endotelial). Este é um efeito favorável, pois o desenvolvimento de um revestimento normal sobre o stent permite que o sangue flua suavemente sobre a área do stent sem coagular. Mais tarde, o tecido cicatricial pode se formar sob o novo revestimento saudável. Em cerca de 25% dos pacientes, o crescimento de tecido cicatricial sob o revestimento da artéria pode ser tão espesso que pode obstruir o fluxo sanguíneo e produzir um bloqueio importante. A reestenose do stent é tipicamente observada de 3 a 6 meses após o procedimento; após 12 meses passados sem intercorrências, é rara.

Quem tem alto risco de reestenose do stent?

Pacientes com diabetes têm maior risco de reestenose do stent. Outros fatores de risco importantes estão relacionados às propriedades da artéria bloqueada e ao padrão de crescimento de tecido cicatricial dentro da artéria; quanto mais extenso o crescimento de tecido cicatricial, pior é o prognóstico.4

Quais são os sintomas da reestenose no stent?

A reestenose no stent pode produzir sintomas muito semelhantes aos sintomas que inicialmente levaram o paciente ao cardiologista intervencionista, tais como dor torácica desencadeada por esforço. Os pacientes diabéticos, entretanto, podem ter menos sintomas, sintomas atípicos e incomuns, ou até mesmo nenhum sintoma. Felizmente, um infarto do miocárdio não costuma ocorrer mesmo que ocorra reestenose no stent.

Como podemos detectar a reestenose no stent?

Após a endoprótese das artérias coronárias, os pacientes devem acompanhar o cardiologista em intervalos regulares.

Quando os sintomas ocorrem após o procedimento, o cardiologista pode recomendar testes diagnósticos (por exemplo, um teste de esforço físico) para avaliar se é provável que o paciente tenha desenvolvido reestenose no stent ou se outra artéria coronária está bloqueada. Se a reestenose in-stent for uma possibilidade, o cardiologista pode encaminhar o paciente para um cateterismo cardíaco de repetição (Figura 2).

Figure 2. Desenvolvimento e tratamento da reestenose no stent. A, Artéria coronária bloqueada por uma placa aterosclerótica. B, Artéria coronária desbloqueada com um stent expandido. C, Reestenose in-stent (tecido cicatricial constituído no interior do stent). D, Cateter balão no local para abrir a artéria coronária após a ocorrência de reestenose no stent. E, Terapia por radiação localizada (braquiterapia), realizada no local de reestenose no stent por um cateter especial para evitar a recidiva da reestenose no stent. F, Artéria coronária aberta após braquiterapia bem sucedida da reestenose in-stent. Os stents farmacológicos previnem o crescimento dos tecidos cicatriciais e podem, em conjunto, evitar processos C através de F.

Pode ser evitada a reestenose do stent?

Prevenção da reestenose do stent inicia-se no ponto de implantação do stent. O conhecimento do médico sobre a colocação apropriada do stent é crucial. Alguns centros especializados podem realizar imagens com um cateter especial a partir do interior do vaso (ultra-som). Essa técnica permite a colocação e expansão mais precisa dos stents5 e pode auxiliar na prevenção da reestenose. Drogas e vitaminas administradas por via oral ou intravenosa têm sido testadas para prevenção de reestenose e reestenose no stent, mas não têm sido consistentemente demonstradas como úteis.

Novas Técnicas para Prevenir a Restenose: Stents farmacológicos

Durante o último ano, um avanço na prevenção da reestenose do stent ocorreu na forma de uma nova geração de stents “farmacológicos”. Estes stents levam na sua superfície um medicamento especial que impede o crescimento de tecido cicatricial na artéria onde o stent é colocado e, portanto, reduzem acentuadamente a ocorrência de reestenose no stent. Dados recentes demonstraram que pacientes tratados com stents com eluição medicamentosa tinham menor incidência de reestenose no stent do que aqueles que receberam stents metálicos nus.6 Os stents com eluição medicamentosa ainda não são aprovados pelo FDA, e os resultados de outros estudos são aguardados.

Como tratamos a reestenose?

A angioplastia de repetição ou cirurgia de bypass pode ser usada para tratar a reestenose no stent. Além disso, a radiação intravascular local (braquiterapia) pode ser usada após o tratamento da reestenose do stent com angioplastia para prevenir a reincidência.7 A braquiterapia utiliza uma fonte radioativa que é liberada por um cateter de artéria coronária dentro da artéria estreitada por um curto período de tempo (cerca de 10 minutos). A fonte é removida e não permanece no corpo. Como o curto período de radiação inibe o crescimento de tecido a longo prazo no vaso tratado, ela previne com sucesso a reestenose no stent. Tanto β- como γ-irradiação são úteis neste contexto.7 Apenas alguns centros, no entanto, possuem a expertise especial necessária para realizar braquiterapia.

O que os pacientes podem fazer para se protegerem?

Após o procedimento, os pacientes devem levar um estilo de vida saudável que inclua uma dieta baixa em gordura animal, exercícios regulares, controle da pressão arterial, cessação do fumo e consumo mínimo de álcool. O acompanhamento regular com um cardiologista e a tomada de medicamentos conforme prescrito também são medidas preventivas importantes.

Para discussão adicional sobre restenose no stent, ver www.heartcenteronline.com e www.tctmd.com.

Footnotes

Correspondência a George Dangas, MD, PhD, Cardiovascular Research Foundation, Lenox Hill Heart and Vascular Institute, 55 East 59th Street, 6th Floor, New York, NY, 10022. E-mail
  • 1 Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Incidência de reestenose após angioplastia coronária bem sucedida: um fenômeno relacionado ao tempo: um estudo angiográfico quantitativo em 342 pacientes consecutivos com 1, 2, 3, e 4 meses. Circulação. 1988; 77: 361-371.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Grupo de Estudo Benestent. N Engl J Med. 1994; 331: 489-495.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • li>3 Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. Uma comparação aleatória da colocação do stent coronário e da angioplastia com balão no tratamento da doença arterial coronária. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501.CrossrefMedlineGoogle Scholarli>4 Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulação. 1999; 100: 1872-1878.CrossrefMedlineGoogle Scholar

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