Publié le Laisser un commentaire

Resténose : Répétition du rétrécissement d’une artère coronaire

Une angioplastie est un moyen sûr et efficace de débloquer les artères coronaires. Au cours de cette procédure, un cathéter est inséré dans l’aine ou le bras du patient et guidé vers l’avant à travers l’aorte et dans les artères coronaires du cœur. Là, les artères bloquées peuvent être ouvertes à l’aide d’un ballonnet placé à l’extrémité du cathéter. À l’origine, l’angioplastie n’était réalisée qu’à l’aide de cathéters à ballonnet, mais des progrès techniques ont été réalisés et l’on a pu améliorer les résultats pour les patients en plaçant de petits dispositifs métalliques ressemblant à des ressorts, appelés « stents » (figure 1), au niveau de l’obstruction. Le stent implanté sert d’échafaudage qui maintient l’artère ouverte.

Figure 1. Taille d’un stent coronaire expansé par rapport à une pièce de 10 cents. Le stent mesure 18 mm de long et 3,5 mm de diamètre.

Les techniques d’angioplastie et de pose de stents sont largement utilisées dans le monde et constituent une option alternative au traitement médical et au pontage pour améliorer le flux sanguin vers le muscle cardiaque. Il existe toutefois des limites associées à l’angioplastie et à la pose de stents, dont l’une est appelée  » resténose « .

Que signifie la resténose ?

La resténose survient lorsque le vaisseau traité se bouche à nouveau. Elle survient généralement dans les 6 mois suivant la procédure initiale.1 Par rapport à l’angioplastie par ballonnet seule, où le risque de resténose est de 40 %, les stents réduisent ce risque à 25 %.2,3 Par conséquent, la majorité des patients subissant une angioplastie aujourd’hui sont traités avec des stents. Une resténose peut survenir après l’utilisation de stents, et les médecins parlent alors de « resténose dans le stent »

Pourquoi la resténose dans le stent survient-elle ?

Lorsqu’un stent est placé dans un vaisseau sanguin, un nouveau tissu se développe à l’intérieur du stent, recouvrant les entretoises du stent. Initialement, ce nouveau tissu est constitué de cellules saines provenant de la paroi de l’artère (endothélium). Il s’agit d’un effet favorable, car le développement d’un revêtement normal sur le stent permet au sang de circuler en douceur sur la zone du stent sans coaguler. Plus tard, un tissu cicatriciel peut se former sous le nouveau revêtement sain. Chez environ 25 % des patients, la croissance du tissu cicatriciel sous le revêtement de l’artère peut être si épaisse qu’elle peut obstruer le flux sanguin et produire un blocage important. La resténose dans l’endoprothèse est généralement observée 3 à 6 mois après l’intervention ; après 12 mois passés sans incident, elle est rare.

Qui présente un risque élevé de resténose dans l’endoprothèse ?

Les patients diabétiques présentent un risque accru de resténose dans l’endoprothèse. D’autres facteurs de risque importants sont liés aux propriétés de l’artère obstruée et au modèle de croissance du tissu cicatriciel à l’intérieur de l’artère ; plus la croissance du tissu cicatriciel est importante, plus le pronostic est mauvais.4

Quels sont les symptômes de la resténose sur stent ?

La resténose sur stent peut produire des symptômes très similaires à ceux qui ont initialement amené le patient à consulter le cardiologue interventionnel, comme une douleur thoracique déclenchée par un effort. Les patients diabétiques, en revanche, peuvent présenter moins de symptômes, des symptômes atypiques et inhabituels, voire aucun symptôme. Heureusement, une crise cardiaque ne survient généralement pas même si une resténose en stent se développe.

Comment peut-on détecter une resténose en stent ?

Après la pose d’un stent dans les artères coronaires, les patients doivent suivre leur cardiologue à intervalles réguliers.

Lorsque des symptômes apparaissent après l’intervention, le cardiologue peut recommander des tests de diagnostic (par exemple, une épreuve d’effort) pour évaluer si le patient est susceptible d’avoir développé une resténose in-stent ou si une autre artère coronaire est bloquée. Si une resténose in-stent est une possibilité, le cardiologue peut orienter le patient vers un nouveau cathétérisme cardiaque (figure 2).

Figure 2. Développement et traitement de la resténose sur stent. A, artère coronaire bloquée par une plaque d’athérome. B, artère coronaire non obstruée avec un stent expansé. C, resténose intra-stent (tissu cicatriciel formé à l’intérieur du stent). D, cathéter à ballonnet en place pour ouvrir l’artère coronaire après l’apparition d’une resténose intra-stent. E, radiothérapie localisée (curiethérapie) délivrée à l’endroit de la resténose intra-stent par un cathéter spécial pour éviter la récurrence de la resténose intra-stent. F, artère coronaire ouverte après une curiethérapie réussie d’une resténose intra-stent. Les stents à élution médicamenteuse empêchent la croissance du tissu cicatriciel et peuvent tout à fait éviter les processus C à F.

Peut-on prévenir la resténose en stent ?

La prévention de la resténose en stent commence au moment de l’implantation du stent. La connaissance par le médecin du placement approprié du stent est cruciale. Certains centres spécialisés peuvent effectuer une imagerie avec un cathéter spécial depuis l’intérieur du vaisseau (échographie). Cette technique permet une mise en place et une expansion plus précises des endoprothèses5 et peut contribuer à la prévention de la resténose. Des médicaments et des vitamines administrés par voie orale ou intraveineuse ont été testés pour prévenir la resténose et la resténose intra-stent, mais leur utilité n’a pas été systématiquement démontrée.

Nouvelles techniques pour prévenir la resténose : Les stents à élution médicamenteuse

Au cours de l’année dernière, une percée dans la prévention de la resténose intra-stent s’est produite sous la forme d’une nouvelle génération de stents « à élution médicamenteuse ». Ces stents portent à leur surface un médicament spécial qui empêche la croissance du tissu cicatriciel dans l’artère où le stent est placé, et ils réduisent donc considérablement l’occurrence de la resténose intra-stent. Des données récentes ont démontré que les patients traités avec des stents à élution médicamenteuse avaient une incidence réduite de resténose intra-stent par rapport à ceux qui avaient reçu des stents en métal nu.6 Les stents à élution médicamenteuse ne sont pas encore approuvés par la FDA, et les résultats d’autres études sont attendus.

Comment traitons-nous la resténose ?

Une angioplastie de répétition ou un pontage peuvent être utilisés pour traiter la resténose intra-stent. En outre, une irradiation intravasculaire locale (curiethérapie) peut être utilisée après avoir traité une resténose in-stent par angioplastie afin de prévenir toute récidive.7 La curiethérapie utilise une source radioactive qui est délivrée par un cathéter coronaire à l’intérieur de l’artère rétrécie pendant une courte période (environ 10 minutes). La source est retirée et ne reste pas dans l’organisme. Comme la courte période d’irradiation inhibe la croissance à long terme des tissus dans le vaisseau traité, elle prévient avec succès la resténose dans l’artère. Les irradiations β- et γ- sont toutes deux utiles dans ce contexte.7 Seuls quelques centres disposent toutefois de l’expertise particulière nécessaire pour réaliser la curiethérapie.

Que peuvent faire les patients pour se protéger ?

Après l’intervention, les patients doivent adopter un mode de vie sain pour le cœur, comprenant un régime pauvre en graisses animales, une activité physique régulière, un contrôle de la pression artérielle, l’arrêt du tabac et une consommation minimale d’alcool. Un suivi régulier avec un cardiologue et la prise de médicaments tels que prescrits sont également des mesures préventives importantes.

Pour des discussions supplémentaires sur la resténose sur stent, voir www.heartcenteronline.com et www.tctmd.com.

Notes de bas de page

Correspondance à George Dangas, MD, PhD, Cardiovascular Research Foundation, Lenox Hill Heart and Vascular Institute, 55 East 59th Street, 6th Floor, New York, NY, 10022. E-mail
  • 1 Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Incidence de la resténose après une angioplastie coronaire réussie : un phénomène lié au temps : une étude angiographique quantitative chez 342 patients consécutifs à 1, 2, 3 et 4 mois. Circulation. 1988 ; 77 : 361-371.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Groupe d’étude Benestent. N Engl J Med. 1994 ; 331 : 489-495.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994 ; 331 : 496-501.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis : classification and implications for long-term outcome. Circulation. 1999 ; 100 : 1872-1878.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5 Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation. 2000 ; 102 : 523-530.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6 Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents : one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation. 2001 ; 104 : 2007-2011.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Leon MB, Teirstein PS, Moses JW, et al. Localized intracoronary gamma-radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis after stenting. N Engl J Med. 2001 ; 344 : 250-256.CrossrefMedlineGoogle Scholar

.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *