Publicat pe Lasă un comentariu

Restenoza: Îngustarea repetată a unei artere coronare

Angioplastia este o modalitate sigură și eficientă de deblocare a arterelor coronare. În timpul acestei proceduri, un cateter este introdus în zona inghinală sau în brațul pacientului și este ghidat înainte prin aortă și în arterele coronare ale inimii. Acolo, arterele blocate pot fi deschise cu ajutorul unui balon poziționat la vârful cateterului. Inițial, angioplastia a fost efectuată numai cu ajutorul cateterelor cu balon, dar s-au făcut progrese tehnice și s-au obținut rezultate mai bune pentru pacienți prin plasarea unor mici dispozitive metalice asemănătoare unor arcuri, numite „stenturi” (figura 1), la locul blocajului. Stentul implantat servește ca o schelă care menține artera deschisă.

Figura 1. Dimensiunea unui stent coronarian expandat în raport cu o monedă de 10 cenți. Stentul are o lungime de 18 mm și un diametru de 3,5 mm.

Tehnicile de angioplastie și stenting sunt utilizate pe scară largă în întreaga lume și reprezintă o opțiune alternativă la terapia medicală și la operația de bypass pentru îmbunătățirea fluxului sanguin către mușchiul cardiac. Cu toate acestea, există limitări asociate cu angioplastia și stentingul, dintre care una se numește „restenoză.”

Ce înseamnă restenoză?

Restenoza apare atunci când vasul tratat se blochează din nou. De obicei, apare în termen de 6 luni de la procedura inițială.1 În comparație cu angioplastia cu balon singur, unde șansele de restenoză sunt de 40%, stenturile reduc șansele de restenoză la 25%.2,3 Prin urmare, majoritatea pacienților care fac astăzi angioplastie sunt tratați cu stenturi. Restenoza poate apărea după utilizarea stenturilor, iar medicii se referă la aceasta ca la „restenoza in-stent.”

De ce apare restenoza in-stent?

Când un stent este plasat într-un vas de sânge, țesut nou crește în interiorul stentului, acoperind montanții stentului. Inițial, acest țesut nou este format din celule sănătoase din mucoasa peretelui arterial (endoteliu). Acesta este un efect favorabil, deoarece dezvoltarea unei mucoase normale peste stent permite sângelui să curgă fără probleme peste zona stentată, fără să se coaguleze. Ulterior, se poate forma țesut cicatricial sub noua mucoasă sănătoasă. La aproximativ 25% dintre pacienți, creșterea țesutului cicatricial sub mucoasa arterei poate fi atât de groasă încât poate obstrucționa fluxul sanguin și produce un blocaj important. Restenoza in-stent este de obicei observată la 3 până la 6 luni după procedură; după ce au trecut 12 luni fără evenimente, este rară.

Cine prezintă un risc ridicat de restenoză in-stent?

Pacienții cu diabet prezintă un risc crescut de restenoză in-stent. Alți factori de risc importanți se referă la proprietățile arterei blocate și la modelul de creștere a țesutului cicatricial în interiorul arterei; cu cât creșterea țesutului cicatricial este mai extinsă, cu atât prognosticul este mai rău.4

Care sunt simptomele restenozei in-stent?

Restenoza in-stent poate produce simptome care sunt foarte asemănătoare cu simptomele care au adus inițial pacientul la cardiologul intervenționist, cum ar fi durerea toracică declanșată de efort. Cu toate acestea, pacienții diabetici pot avea mai puține simptome, simptome atipice și neobișnuite sau chiar niciun simptom. Din fericire, un atac de cord nu apare de obicei chiar dacă se dezvoltă restenoza in-stent.

Cum putem detecta restenoza in-stent?

După montarea unui stent în arterele coronare, pacienții ar trebui să fie urmăriți de cardiologul lor la intervale regulate.

Când apar simptome după procedură, cardiologul poate recomanda teste de diagnosticare (de exemplu, un test de efort) pentru a evalua dacă este posibil ca pacientul să fi dezvoltat restenoză in-stent sau dacă o altă arteră coronariană este blocată. Dacă restenoza in-stent este o posibilitate, cardiologul poate îndruma pacientul pentru un cateterism cardiac repetat (figura 2).

Figură 2. Evoluția și tratamentul restenozei in-stent. A, Arteră coronariană blocată de o placă aterosclerotică. B, Arteră coronariană deblocată cu un stent expandat. C, Restenoza in-stent (țesut cicatrizat acumulat în interiorul stentului). D, Cateterul cu balon în poziție pentru a deschide artera coronară după apariția restenozei in-stent. E, Radioterapie localizată (brahiterapie) administrată la locul restenozei in-stent cu un cateter special pentru a evita reapariția restenozei in-stent. F, Arteră coronară deschisă după brahiterapia reușită a restenozei in-stent. Stenturile cu eliberare de medicamente previn creșterea țesutului cicatricial și pot evita cu totul procesele de la C la F.

Poate fi prevenită restenoza in-stent?

Prevenirea restenozei in-stent începe în punctul de implantare a stentului. Cunoștințele medicului cu privire la plasarea adecvată a stentului sunt cruciale. Unele centre specializate pot efectua imagistică cu un cateter special din interiorul vasului (ultrasunete). Această tehnică permite o plasare și o expansiune mai precisă a stenturilor5 și poate ajuta la prevenirea restenozei. Medicamentele și vitaminele administrate pe cale orală sau intravenoasă au fost testate pentru prevenirea restenozei și a restenozei in-stent, dar nu s-au dovedit a fi utile în mod constant.

Noile tehnici de prevenire a restenozei: Stenturile cu eluzie medicamentoasă

În cursul anului trecut, un progres pentru prevenirea restenozei in-stent a apărut sub forma unei noi generații de stenturi cu „eluzie medicamentoasă”. Aceste stenturi poartă pe suprafața lor un medicament special care împiedică creșterea țesutului cicatricial în artera în care este plasat stentul și, prin urmare, reduc în mod semnificativ apariția restenozei in-stent. Date recente au demonstrat că pacienții tratați cu stenturi cu eluzie medicamentoasă au avut o incidență redusă a restenozei in-stent în comparație cu cei care au primit stenturi metalice goale.6 Stenturile cu eluzie medicamentoasă nu sunt încă aprobate de FDA, iar rezultatele unor studii suplimentare sunt așteptate.

Cum tratăm restenoza?

Angioplastia de repetare sau operația de bypass pot fi utilizate pentru a trata restenoza in-stent. În plus, radiațiile intravasculare locale (brahiterapia) pot fi utilizate după tratarea restenozei in-stent cu angioplastie pentru a preveni reapariția.7 Brahiterapia utilizează o sursă radioactivă care este administrată printr-un cateter coronarian în interiorul arterei îngustate pentru o perioadă scurtă de timp (aproximativ 10 minute). Sursa este îndepărtată și nu rămâne în organism. Deoarece perioada scurtă de radiații inhibă creșterea țesutului pe termen lung în vasul tratat, aceasta previne cu succes restenoza in-stent. Atât β- cât și γ-iradierea sunt utile în acest context.7 Cu toate acestea, doar câteva centre dispun de expertiza specială necesară pentru a efectua brahiterapia.

Ce pot face pacienții pentru a se proteja?

După procedură, pacienții trebuie să ducă un stil de viață sănătos pentru inimă, care să includă o dietă săracă în grăsimi animale, exerciții fizice regulate, controlul tensiunii arteriale, renunțarea la fumat și un consum minim de alcool. Urmărirea regulată cu un cardiolog și administrarea medicamentelor conform prescripțiilor sunt, de asemenea, măsuri preventive importante.

Pentru discuții suplimentare despre restenoza in-stent, consultați www.heartcenteronline.com și www.tctmd.com.

Notele de subsol

Correspondență către George Dangas, MD, PhD, Cardiovascular Research Foundation, Lenox Hill Heart and Vascular Institute, 55 East 59th Street, 6th Floor, New York, NY, 10022. E-mail
  • 1 Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Incidența restenozei după o angioplastie coronariană de succes: un fenomen legat de timp: un studiu angiografic cantitativ la 342 de pacienți consecutivi la 1, 2, 3 și 4 luni. Circulation. 1988; 77: 361-371. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Grupul de studiu Benestent. N Engl J Med. 1994; 331: 489-495. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Investigatorii Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome. Circulation. 1999; 100: 1872-1878. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5 Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Rezultatele finale ale studiului Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE). Circulation. 2000; 102: 523-530. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6 Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Suspendarea susținută a proliferării neointimale de către stenturile cu eluzie de sirolimus: urmărire angiografică și ecografică intravasculară la un an. Circulation. 2001; 104: 2007-2011. crossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Leon MB, Teirstein PS, Moses JW, et al. Terapia cu radiații gamma intracoronariene localizate pentru a inhiba reapariția restenozei după stenting. N Engl J Med. 2001; 344: 250-256. CrossrefMedlineGoogle Scholar

.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *