Publicerad den Lämna en kommentar

Restenos:

En angioplastik är ett säkert och effektivt sätt att avblockera kranskärlen. Under detta förfarande förs en kateter in i patientens ljumske eller arm och leds framåt genom aorta och in i hjärtats kranskärl. Där kan blockerade artärer öppnas med hjälp av en ballong som placeras vid kateterns spets. Till en början utfördes angioplastik endast med ballongkatetrar, men tekniska framsteg har gjorts och bättre patientresultat har uppnåtts genom att placera små metallfjäderliknande anordningar som kallas ”stents” (figur 1) på den plats där blockeringen finns. Den implanterade stenten fungerar som en ställning som håller artären öppen.

Figur 1. Storleken på en expanderad koronar stent i förhållande till ett mynt. Stenten är 18 mm lång och har en diameter på 3,5 mm.

Angioplastik och stenttekniker används i stor utsträckning runt om i världen och utgör ett alternativ till medicinsk behandling och bypass-kirurgi för att förbättra blodflödet till hjärtmuskeln. Det finns dock begränsningar som är förknippade med angioplastik och stentning, varav en kallas ”restenos.”

Vad innebär restenos?

Restenos uppstår när det behandlade kärlet blir blockerat igen. Den inträffar vanligtvis inom sex månader efter det första ingreppet.1 Jämfört med enbart ballongangioplastik, där risken för restenos är 40 %, minskar stents risken för restenos till 25 %.2,3 Därför behandlas majoriteten av de patienter som genomgår angioplastik idag med stents. Restenos kan uppstå efter användningen av stents, och läkare kallar detta för ”in-stent restenos.”

Varför uppstår in-stent restenos?

När en stent placeras i ett blodkärl växer ny vävnad inuti stenten och täcker stentens stänger. Initialt består denna nya vävnad av friska celler från slemhinnan i artärväggen (endotel). Detta är en gynnsam effekt eftersom utvecklingen av en normal slemhinna över stenten gör att blodet kan flöda smidigt över det stentade området utan att koagulera. Senare kan ärrvävnad bildas under den nya friska slemhinnan. Hos cirka 25 % av patienterna kan tillväxten av ärrvävnad under artärens slemhinna bli så tjock att den kan hindra blodflödet och ge upphov till en viktig blockering. In-stent restenos ses vanligtvis 3 till 6 månader efter ingreppet; efter att 12 månader har gått utan incidenter är det sällsynt.

Vem löper hög risk att drabbas av in-stent restenos?

Patienter med diabetes löper ökad risk att drabbas av in-stent restenos. Ytterligare viktiga riskfaktorer avser egenskaperna hos den blockerade artären och mönstret för ärrvävnadstillväxten inne i artären; ju mer omfattande ärrvävnadstillväxten är, desto sämre är prognosen.4

Vilka symtom har man vid in-stent restenos?

In-stent restenos kan ge symtom som är mycket lika de symtom som ursprungligen fick patienten att uppsöka interventionskardiologen, t.ex. bröstsmärta som utlöses av ansträngning. Diabetespatienter kan dock ha färre symtom, atypiska och ovanliga symtom eller till och med inga symtom alls. Lyckligtvis inträffar vanligtvis ingen hjärtinfarkt även om in-stent restenos utvecklas.

Hur kan vi upptäcka in-stent restenos?

Efter stentning av kranskärl bör patienterna följa upp sin kardiolog med jämna mellanrum.

När symtom uppstår efter ingreppet kan kardiologen rekommendera diagnostiska tester (till exempel ett ansträngningstest) för att utvärdera om patienten sannolikt har utvecklat in-stent restenos eller om ett annat kranskärl är blockerat. Om in-stent restenos är en möjlighet kan kardiologen hänvisa patienten till en upprepad hjärtkateterisering (figur 2).

Figur 2. Utveckling och behandling av restenos i stent. A, kranskärl som blockeras av ett aterosklerotiskt plack. B, oblockad kranskärlsartär med en expanderad stent. C, restenos i stent (ärrvävnad som byggs upp inuti stenten). D, Ballongkateter på plats för att öppna kranskärlet efter förekomst av restenos i stenten. E, Lokaliserad strålbehandling (brachyterapi) som levereras till platsen för in-stent restenosen med en speciell kateter för att undvika återfall av in-stent restenosen. F, Öppnad kranskärlsartär efter framgångsrik brachyterapi av in-stent restenos. Läkemedelsbefriade stents förhindrar tillväxt av ärrvävnad och kan helt och hållet undvika processerna C till F.

Kan in-stent restenos förebyggas?

Förebyggandet av in-stent restenos börjar vid tidpunkten för stentimplantationen. Läkarens kunskap om lämplig stentplacering är avgörande. Vissa specialiserade centra kan utföra avbildning med en speciell kateter från insidan av kärlet (ultraljud). Denna teknik möjliggör en mer exakt placering och expansion av stents5 och kan bidra till att förebygga restenos. Läkemedel och vitaminer som administreras antingen oralt eller intravenöst har testats för att förebygga restenos och restenos i stent, men har inte konsekvent visat sig vara till hjälp.

Nya tekniker för att förebygga restenos: Under det senaste året skedde ett genombrott för förebyggande av restenos i stentstent i form av en ny generation av ”läkemedelsutlösande” stentstent. Dessa stents har ett särskilt läkemedel på sin yta som förhindrar ärrvävnadstillväxt i den artär där stenten är placerad, och de minskar därför markant förekomsten av restenos i stent. Nya data visade att patienter som behandlades med läkemedelsavgivande stents hade en minskad förekomst av in-stent restenos jämfört med dem som fick stents av bar metall.6 Läkemedelsavgivande stents är ännu inte godkända av FDA och resultaten av ytterligare studier avvaktas.

Hur behandlar vi restenos?

Upprepad angioplastik eller bypass-kirurgi kan användas för att behandla in-stent restenos. Dessutom kan lokal intravaskulär strålning (brachyterapi) användas efter behandling av in-stent restenos med angioplastik för att förhindra återfall.7 Brachyterapi använder en radioaktiv källa som levereras via en kranskärlskateter inne i den förträngda artären under en kort tidsperiod (cirka 10 minuter). Källan avlägsnas och stannar inte kvar i kroppen. Eftersom den korta strålningsperioden hämmar långsiktig vävnadstillväxt i det behandlade kärlet förhindrar den framgångsrikt restenos i stent. Både β- och γ-strålning är till hjälp i detta sammanhang.7 Endast ett fåtal centra har dock den speciella expertis som krävs för att utföra brachyterapi.

Vad kan patienterna göra för att skydda sig?

Efter ingreppet bör patienterna leva en hjärthälsosam livsstil som innefattar en kost med låg halt av animaliska fetter, regelbunden motion, kontroll av blodtrycket, rökstopp och minimalt alkoholintag. Regelbunden uppföljning med en kardiolog och att ta mediciner enligt ordination är också viktiga förebyggande åtgärder.

För ytterligare diskussion om in-stent restenos, se www.heartcenteronline.com och www.tctmd.com.

Fotnoter

Korrespondens till George Dangas, MD, PhD, Cardiovascular Research Foundation, Lenox Hill Heart and Vascular Institute, 55 East 59th Street, 6th Floor, New York, NY, 10022. E-mail
  • 1 Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Incidence of restenosis after successful coronary angioplasty: a time- related phenomenon: a quantitative angiographic study in 342 consecutive patients at 1, 2, 3, and 4 months. Circulation. 1988; 77: 361-371.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2 Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. N Engl J Med. 1994; 331: CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3 Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1994; 331: 496-501.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4 Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiografiska mönster för restenos i stent: klassificering och konsekvenser för det långsiktiga resultatet. Circulation. 1999; 100: 1872-1878.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5 Fitzgerald PJ, Oshima A, Hayase M, et al. Final results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) study. Circulation. 2000; 102: 523-530. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6 Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation. 2001; 104: 2007-2011.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7 Leon MB, Teirstein PS, Moses JW, et al. Localized intracoronary gamma-radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis after stenting. N Engl J Med. 2001; 344: 250-256.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *